1. Základní identifikace výpusti
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název znečišťovatele | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název zdroje znečišťování | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název výpusti | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Obec | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Kraj | |
+----------------------------+---------------+-----------+-----------------------------------------------+
| Katastrální území výpusti | Říční km | Číslo hydrologického pořadí |
+--------------------------------------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Název toku (recipient) | | | - | | | - | | | - | | | | |
+--------------------------------------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Platné povolení k vypouštění odpadních vod vydal: | Č. j. | Dne |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+