Příloha č. 12
Potvrzení o původu, potvrzujícího identitu reprodukčního materiálu pocházejícího ze zdroje semen a z porostu
VYSTAVENO PODLE SMĚRNICE 1999/105/ES
+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| ČLENSKÝ STÁT ČESKÁ REPUBLIKA | POTVRZENÍ Č. ES:/(KÓD ČLENSKÉHO STÁTU)/(Č) |
| | CZ/ ................................... 1) |
+-------------------------------------+--------------------------------------------+
Potvrzujeme, že níže popsaný reprodukční materiál lesních dřevin
byl vyprodukován:
+--+
podle směrnice ES | |
+--+
+--+
podle přechodných ustanovení směrnice ES | |
+--+
1. Český název: 2) ............. Vědecký název: 2) ...........
+--------------------------------------+
| 2. Druh reprodukčního materiálu |
| +--+ |
| semenný materiál | | |
| +--+ |
| +--+ |
| části rostlin | | |
| +--+ |
| +--+ | +---------------------------------------+
| sadební materiál | | | | 4. Typ zdroje reprodukčního materiálu |
| +--+ | | +--+ |
+--------------------------------------+ | zdroj semen | | |
| +--+ |
+--------------------------------------+ | +--+ |
| 3. Kategorie reprodukčního materiálu | | porost | | |
| +--+ | | +--+ |
| identifikovaný zdroj | | | +---------------------------------------+
| +--+ |
| +--+ |
| selektovaný zdroj | | |
| +--+ |
| +--+ |
| testovaný zdroj | | |
| +--+ |
+--------------------------------------+
5. Účel použití: 3) ..........................................
6. Národní registrační označení nebo identifikace zdroje
reprodukčního materiálu v národním rejstříku: 4)
................................../směs: ....................
7. +--+ +--+ +--+
autochtonní | | neautochtonní | | neznámý | |
+--+ +--+ +--+
+--+ +--+
indigenní | | neindigenní | |
+--+ +--+
8. Původ zdroje reprodukčního materiálu (pro neautochtonní/
neindigenní materiál, je-li znám): ........................
.............................................................
9. Země a oblast provenience zdroje reprodukčního materiálu: 5)
.............................................................
10 Nadmořská výška, popř. výškové pásmo stanoviště zdroje
reprodukčního materiálu: 6) ...............................
.............................................................
11. Rok zrání osiva: 7) ......................................
12. Množství reprodukčního materiálu: 8) .....................
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Je materiál, pro který je vystaven tento list, výsledkem dělení většího |
| oddílu, pro který bylo již dříve vystaveno potvrzení ES? +--+ +--+ |
| ano | | ne | | |
| +--+ +--+ |
| Č. předchozího potvrzení ............ Množství původního oddílu ............. |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------+
| 14. Doba pěstování ve školce: 9) .................... |
| ................................................... |
+-------------------------------------------------------+
15. Byl již materiál získaný ze semen následně vegetativně
rozmnožován? +--+ +--+
ano | | ne | |
+--+ +--+
Metoda reprodukce .......... Počet rozmnožovacích cyklů ..
.............................................................
16. Další důležité informace: ................................
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 17. Dodavatel: 10) |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------+ +---------------------------+ +--------------------+
| Jméno a adresa úředního | | Razítko úředního subjektu | | Jméno odpovědného |
| subjektu: | | | | pracovníka: |
| | | | | |
| | | | | |
| | | Datum: | | Podpis: |
+------------------------------+ +---------------------------+ +--------------------+
Vysvětlivky:
1) CZ (kód členského státu)/kód pobočky pověřené osoby/pořadové číslo/rok, kde kódy pobočky pověřené osoby jsou:
+------------------------------+----------------------------+
| Název pobočky pověřené osoby | Kód pobočky pověřené osoby |
+------------------------------+----------------------------+
| ÚHÚL ústředí | 100 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Stará Boleslav | 201 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka České Budějovice | 202 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Plzeň | 203 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Jablonec nad Nisou | 204 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Hradec Králové | 205 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Brno | 206 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Frýdek-Místek | 207 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Olomouc | 208 |
+------------------------------+----------------------------+
| pobočka Kroměříž | 209 |
+------------------------------+----------------------------+
Pozn. Působnost jednotlivých poboček pověřené osoby v rámci krajů je uvedena v příloze č. 20 této vyhlášky.
V případě vystavování potvrzení o původu na reprodukční materiál dovezený ze třetích zemí podle § 25b zákona se místo kódu pobočky pověřené osoby uvede kód "9999".
(Příklad: CZ/205/21/2014 = Česká republika/kód pobočky Hradec Králové/pořadové číslo 21/rok 2014)
2) Uvede se český a vědecký název dřevin.
3) Uvede se buď účel "lesnický", nebo pro "jiné účely".
4) Uvede se evidenční číslo uznané jednotky.
5) Uvede se "Česká republika" a číslo a název přírodní lesní oblasti (příklad: Česká republika, PLO 7 - Brdská vrchovina).
6) Uvede se nadmořská výška nebo číslo lesního vegetačního stupně. (Příklad: 1000 m nebo LVS 7.)
7) Uvede se rok, ve kterém došlo k dozrání osiva (suroviny). V případě dřevin jako SM, BO, MD, pokud se sběr šišek provádí na počátku nového roku, se uvádí jako rok zrání rok předcházející. Uvedou se všechny roky zrání, ze kterých vznikl sloučený oddíl.
8) V případě semenného materiálu se uvede množství v kilogramech s přesností na tři desetinná místa s rozdělením na surovinu (šišky, plody a plodenství) a osivo, v případě sadebního materiálu a částí rostlin se uvede počet kusů s přesností na jeden kus.
9) Věk a způsob pěstování; uvede se příslušný pěstební vzorec dle přílohy č. 7 této vyhlášky.
10) V případě fyzické osoby se uvede:
Jméno, příjmení, datum narození, obchodní firma nebo název, místo (adresa) trvalého pobytu, místo (adresa) podnikání (liší-li se od místa trvalého pobytu) a číslo jednotného registru dodavatele.
V případě právnické osoby se uvede:
Obchodní firma, adresa sídla firmy a adresa místa podnikání (liší-li se od adresy sídla firmy), číslo jednotného registru dodavatele.
------------------------------------------------------------------