Příloha č. 11b
Vzor
Žádost o vystavení potvrzení o původu reprodukčního materiálu pro oddíl vzniklý sloučením oddílů
Číslo: rok:
Pobočka pověřené osoby: .............................................
---------------------------------------------------------------------
1) Označení dodavatele:
u fyzických osob:
jméno: ......... příjmení ........... datum narození: ........
obchodní firma, nebo název: ..................................
adresa místa trvalého pobytu: ................................
adresa místa podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu:
..............................................................
u právnických osob:
obchodní firma nebo název: ...................................
adresa sídla: ................................................
2) Identifikační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno: ...........
3) Licence č. j. ....... ze dne ....... nabyla právní moci ......
Číslo jednotného registru: ...............
4) Žádost dodavatele se vztahuje na tyto slučované oddíly:
a) k potvrzení o původu číslo: ..... ze dne: .....
vystavenému: ..............................................
množství semenného materiálu: ..... kg
množství ostatního reprodukčního materiálu: *)
oddenkové-listové-kořenové řízky, explantáty a embrya,
očka, hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin,
sadební materiál ..... ks
evidenční číslo uznané jednotky: ..........................
b) k potvrzení o původu číslo: ........ ze dne: ..............
vystavenému: ..............................................
množství semenného materiálu: ..... kg
množství ostatního reprodukčního materiálu: *)
oddenkové-listové-kořenové řízky, explantáty a embrya,
očka, hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin,
sadební materiál ..... ks
evidenční číslo uznané jednotky: ..........................
c) k potvrzení o původu číslo: ..... ze dne: .....
vystavenému: ..............................................
množství semenného materiálu: ..... kg
množství ostatního reprodukčního materiálu: *)
oddenkové-listové-kořenové řízky, explantáty a embrya,
očka, hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin,
sadební materiál ..... ks
evidenční číslo uznané jednotky: ..........................
d) k potvrzení o původu číslo: ..... ze dne: .....
vystavenému: ..............................................
množství semenného materiálu: ..... kg
množství ostatního reprodukčního materiálu: *)
oddenkové-listové-kořenové řízky, explantáty a embrya,
očka, hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin,
sadební materiál ..... ks
evidenční číslo uznané jednotky: ..........................
e) při více než čtyřech oddílech uveďte další na samostatné
příloze.
5) Oblast provenience: ....................... číslo ............
6) Druh dřeviny: a) český název: ................................
b) vědecký název: ..............................
c) označení klonu nebo směsi klonů: ............
7) Reprodukční materiál kategorie: *)
identifikovaný-selektovaný-kvalifikovaný-testovaný
8) Druh reprodukčního materiálu: *)
semenný materiál-části rostlin-sadební materiál
9) Typ zdroje reprodukčního materiálu: *)
zdroj semen-porost fenotypové třídy: A, B, C-semenný sad-
rodič rodiny-ortet-klon-směs klonů
10) Původ: *) autochtonní-neautochtonní indigenní-neautochtonní
neindigenní z oblasti .............- neznámý
11) Výškové pásmo: .....
12) Jedná se o geneticky modifikovaný materiál: *) ano - ne
13) Účel použití: *) pro obnovu lesa a zalesňování - pro zvláštní
lesnický účel
14) Roky zrání, jde-li o semenný materiál: ......................
15) Věk a způsob pěstování, jde-li o sadební materiál: ..........
16) Seznam příloh: ..............................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
V ............... dne .......... Podpis (razítko):
dodavatele: ..................
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------