Příloha č. 10
Vzor
Žádost o vystavení potvrzení o původu reprodukčního materiálu
Číslo: rok:
Pobočka pověřené osoby: .........................................
-----------------------------------------------------------------
1) Označení dodavatele:
u fyzických osob:
jméno: ......... příjmení ........... datum narození: ........
obchodní firma nebo název: ...................................
adresa místa trvalého pobytu: ................................
adresa místa podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu:
..............................................................
u právnických osob:
obchodní firma nebo název: ...................................
adresa sídla: ................................................
2) Identifikační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno: ...........
3) Licence č. j. ....... ze dne ....... nabyla právní moci ......
Číslo jednotného registru: ...............
4) Žádost dodavatele se vztahuje k oznámení o konání sběru
semenného materiálu, odběru částí rostlin nebo vyzvedávání
sadebního materiálu z přirozeného zmlazení, nebo o konání
odběru částí rostlin, jde-li o následně vegetativně množený
reprodukční materiál *)
číslo: ................ ze dne: .................
5) Množství semenného materiálu: ......... kg
množství ostatního reprodukčního materiálu:
* oddenkové-listové-kořenové řízky, explantáty a embrya,
očka, hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin,
sadební materiál .............. ks
6) Datum sběru: .................................................
7) Oblast provenience: .................... číslo: ..............
8) Druh dřeviny: a) český název: ................................
b) vědecký název: ..............................
c) označení klonu nebo směsi klonů: ............
9) Reprodukční materiál kategorie: *)
identifikovaný-selektovaný-kvalifikovaný-testovaný
10) Druh reprodukčního materiálu: *)
semenný materiál-části rostlin-sadební materiál
11) Typ zdroje reprodukčního materiálu: *)
zdroj semen-porost fenotypové třídy: A, B, C-semenný sad-
rodič rodiny-ortet-klon-směs klonů
12) Původ: *) autochtonní-neautochtonní indigenní-neautochtonní
neindigenní z oblasti ........... - neznámý
13) Výškové pásmo: .....
14) Evidenční číslo uznané jednotky: ............................
15) Jedná se o geneticky modifikovaný materiál: *) ano - ne
16) Účel použití: *) pro obnovu lesa a zalesňování - pro zvláštní
lesnický účel
17) Rok zrání, jde-li o semenný materiál: .......................
18) Věk a způsob pěstování, jde-li o sadební materiál: ..........
V ............... dne .......... Podpis (razítko):
dodavatele: .................
*) Nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------