Příloha č. 4
Vzor formuláře zprávy o fluorovaných skleníkových plynech získaných nebo předaných z nebo do jiného členského státu Evropské unie, zneškodnění fluorovaných skleníkových plynů, uvedení na trh, znovuzískání, recyklaci, regeneraci a zneškodnění regulovaných látek
Tabulka č. 1 (společná pro hlášení všech činností podle § 32 odst. 1 zákona)
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| ZPRAVA O MNOŽSTVÍ FLUOROVANÝCH SKLENÍKOVÝCH PLYNŮ A REGULOVANÝCH LÁTEK (ZÍSKÁNÍ NEBO |
| PŘEDÁNÍ Z NEBO DO JINÉHO ČLENSKÉHO STÁTU EU, ZNEŠKODNĚNÍ, ZNOVUZÍSKÁNÍ, RECYKLACE, |
| REGENERACE A ZNEŠKODNĚNÍ) podle § 32 odst. 1 zákona |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o uživateli |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel - fyzická osoba vyplní |
+---------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Příjmení | Jméno |
+---------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Datum narození | Státní příslušnost |
+-----------+---------------------------------------+-----------------------------------+
| | ulice | č. p. |
| Adresa *) +-------------------------------+-------+---------------+-------------------+
| | obec | PSČ | Stát |
+-----------+-------------------------------+-----------------------+-------------------+
| Tel. | Fax |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| IČ | DIČ |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Uživatel - právnická osoba vyplní |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Název a právní forma **) |
+-----------+-------------------------------------------------------+-------------------+
| | ulice | č. p. |
| Adresa *) +-------------------------------+-----------------------+-------------------+
| | obec | PSČ | Stát |
+-----------+-------------------------------+-----------------------+-------------------+
| IČ ***) | DIČ |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Odpovědný pracovník: |
| [jméno ****)] |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Tel. | Fax |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Certifikát |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Číslo certifikátu | ze dne |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| V roce ..... je podána zpráva o těchto činnostech |
| |
| +-+ |
| | | získání fluorovaných skleníkových plynů z jiného členského státu EU |
| +-+ |
| +-+ |
| | | předání fluorovaných skleníkových plynů do jiného členského státu EU |
| +-+ |
| +-+ |
| | | zneškodnění fluorovaných skleníkových plynů |
| +-+ |
| +-+ |
| | | první uvedení na trh regulovaných látek |
| +-+ |
| +-+ |
| | | znovuzískávání regulovaných látek |
| +-+ |
| +-+ |
| | | znovuzískávání regulovaných látek při recyklaci výrobků |
| +-+ |
| +-+ |
| | | recyklace regulovaných látek |
| +-+ |
| +-+ |
| | | regenerace regulovaných látek |
| +-+ |
| +-+ |
| | | zneškodnění regulovaných látek |
| +-+ |
| |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| | |
| | Podpis oprávněné osoby: |
| Dne ............... | ............................... |
| | (razítko) |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
*) právnická osoba vyplní adresu sídla, fyzická osoba adresu místa trvalého pobytu,
**) název nebo obchodní firma,
***) bylo-li přiděleno,
****) jméno, popřípadě jména a příjmení
Tabulka č. 2a [pro hlášení podle § 32 odst. 1 písm. a) zákona]
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplňuje osoba, která získala od osoby z jiného členského státu Evropské unie více |
| než 100 kg fluorovaných skleníkových plynů |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| Fluorovaný skleníkový plyn | Dovezené množství (kg) | Členský stát EU |
| (označení, vzorec) | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
Tabulka č. 2b [pro hlášení podle § 32 odst. 1 písm. b) zákona]
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplňuje osoba, která předala osobě do jiného členského státu Evropské unie více |
| než 100 kg fluorovaných skleníkových plynů |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| Fluorovaný skleníkový plyn | Vyvezené množství (kg) | Členský stát EU |
| (označení, vzorec) | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
Tabulka č. 2c [pro hlášení podle § 32 odst. 1 písm. c) zákona]
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplňuje osoba, která zneškodnila více než 100 kg fluorovaných skleníkových plynů |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| Fluorovaný skleníkový plyn | Zneškodněné množství | Převzato od: |
| (označení, vzorec) | (kg) | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------------+------------------------+-----------------------+
Tabulka č. 2d [pro hlášení podle § 32 odst. 1 písm. d) zákona]
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplňuje osoba, která uvedla poprvé na trh v ČR regulované látky |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Regulovaná látka (označení, vzorec) | Množství uvedené na trh | Získáno od: |
| | (kg) | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Vyplňuje osoba, která znovuzískala regulované látky |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Regulovaná látka (označení, vzorec) | Znovuzískané množství | Způsob dalšího |
| | (kg) | nakládání: |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Vyplňuje osoba, která zneškodnila regulované látky |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Regulovaná látka (označení, vzorec) | Zneškodněno (kg) | Získáno od: |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Vyplňuje osoba, která recyklovala regulované látky |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Regulovaná látka (označení, vzorec) | Recyklované množství | Způsob dalšího |
| | (kg) | nakládání: |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Vyplňuje osoba, která regenerovala regulované látky |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Regulovaná látka (označení, vzorec) | Regenerované množství | Způsob dalšího |
| | (kg) | nakládání: |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+-----------------------+
------------------------------------------------------------------