Příloha č. 1
Vzor žádosti o zajištění právní pomoci v přeshraničních sporech v rámci Evropské unie
+---------------------------------------------------------------+
| FORMULÁŘ PRO ŽÁDOSTI O PRÁVNÍ POMOC V JINÉM ČLENSKÉM STÁTĚ |
| EVROPSKÉ UNIE |
+---------------------------------------------------------------+
POKYNY
1. Než začnete vyplňovat formulář, přečtěte si pozorně
následující pokyny.
2. Nezapomeňte poskytnout veškeré požadované údaje.
3. Nepřesné, nesprávné nebo neúplné údaje mohou způsobit
prodlení ve vyřizování vaší žádosti.
4. Nepravdivé nebo neúplné údaje mohou mít negativní právní
následky jako např. zamítnutí žádosti o právní pomoc či
právní postih.
5. Přiložte všechny nezbytné doklady.
6. Upozornění: tato žádost neovlivní zákonné lhůty, které musí
být dodrženy při zahájení soudního řízení nebo při podání
odvolání
7. Vyplněnou žádost podepište, uveďte datum a zašlete ji
příslušnému orgánu:
+---------------------------------------------------------------+
| 7.a) Vaši žádost můžete podat příslušnému předávajícímu |
| orgánu členského státu v němž máte bydliště nebo obvyklý |
| pobyt. Ten ji předá příslušnému orgánu daného členského |
| státu. Pokud se rozhodnete pro tento postup, uveďte: |
| |
| Název příslušného orgánu členského státu, v němž máte |
| bydliště nebo obvyklý pobyt: |
| |
| ........................................................ |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon/Fax/e-mail: .................................... |
| ........................................................ |
| |
| 7.b) Vaši žádost můžete zaslat přímo příslušnému orgánu |
| daného členského státu pokud víte, o který orgán se |
| jedná. Pokud se rozhodnete pro tento postup uveďte: |
| |
| Název orgánu: .......................................... |
| ........................................................ |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon/Fax/e-mail: .................................... |
| ........................................................ |
| |
| Rozumíte úřednímu jazyku nebo jednomu z úředních jazyků |
| dané země? |
| +-+ +-+ |
| | | ANO | | NE |
| +-+ +-+ |
| V záporném případě uveďte, v jakém jazyce je možno |
| s vámi komunikovat za účelem poskytnutí právní pomoci. |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| A. Údaje týkající se žadatele o právní pomoc: |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| A.l. Pohlaví: +-+ +-+ |
| | | muž | | žena |
| +-+ +-+ |
| |
| Jméno a příjmení (případně obchodní název): ............ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Datum a místo narození: ................................ |
| |
| Státní příslušnost: .................................... |
| |
| Číslo průkazu totožnosti: .............................. |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon: ............................................... |
| |
| Fax: ................................................... |
| |
| E-mail: ................................................ |
| |
| A.2. Případné údaje týkající se zástupce žadatele, pokud je |
| žadatel nezletilý nebo nemá plnou způsobilost k právním |
| úkonům: |
| |
| Jméno a příjmení: ...................................... |
| ........................................................ |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon: ............................................... |
| |
| Fax: ................................................... |
| |
| E-mail: ................................................ |
| |
| A.3. Případné údaje týkající se zákonného zástupce (právní |
| zástupce, zmocněnec...): |
| |
| +-+ |
| | | v členském státě, v němž má žadatel bydliště nebo |
| +-+ trvalý pobyt: |
| |
| Jméno a příjmení: ...................................... |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon: ............................................... |
| |
| Fax: ................................................... |
| |
| E-mail: ................................................ |
| |
| +-+ |
| | | v členském státě, v němž má být poskytnuta právní |
| +-+ pomoc: |
| |
| Jméno a příjmení: ...................................... |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon: ............................................... |
| |
| Fax: ................................................... |
| |
| E-mail: ................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| B. Údaje týkající se sporu, jenž je předmětem žádosti o |
| právní pomoc: |
+---------------------------------------------------------------+
Přiložte kopie veškerých dokladů.
+---------------------------------------------------------------+
| B.1. Povaha sporu (např. rozvod, svěření dítěte do výchovy, |
| zaměstnanecký, obchodní, spotřebitelský spor): |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| B.2. Hodnota sporu pokud předmět sporu může být vyjádřen v |
| penězích. Uveďte měnu: |
| |
| ........................................................ |
| |
| B.3. Popis okolností sporu. Uveďte také datum a místo |
| skutečností jež jsou předmětem sporu a případné důkazní |
| prostředky (např. svědky): |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| C. Údaje týkající se řízení: |
+---------------------------------------------------------------+
Přiložte kopie veškerých dokladů.
+---------------------------------------------------------------+
| C.1. Vystupujete jako žalobce nebo odpůrce? |
| |
| ........................................................ |
| |
| Popište svůj nárok nebo nárok protistrany: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Jméno a kontaktní údaje protistrany: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.2. Existují nějaké zvláštní okolnosti opravňující k |
| urychlenému vyřízení Vaší žádosti, např. povinnost |
| dodržet stanovené lhůty při zahájení soudního řízení? |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.3. Žádáte o úplnou nebo částečnou právní pomoc? ........... |
| |
| V případě, že žádáte pouze o částečnou právní pomoc, |
| upřesněte,na co se má vztahovat: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.4. Upřesněte o jaký druh právní pomoci žádáte: |
| |
| +-+ |
| | | poradenství před zahájením soudního řízení |
| +-+ |
| +-+ |
| | | pomoc (poradenství a/nebo zastupování) |
| +-+ v rámci mimosoudního řízení |
| +-+ |
| | | pomoc (poradenství a/nebo zastupování) |
| +-+ v rámci soudního řízení |
| +-+ |
| | | pomoc (poradenství a/nebo zastupování) |
| +-+ v probíhajícím soudním řízení. Je-li tomu tak, |
| uveďte: |
| |
| - číslo jednací: .................................... |
| |
| - data jednání: ..................................... |
| |
| - název soudu: ...................................... |
| ...................................... |
| |
| - adresa soudu: ..................................... |
| ..................................... |
| |
| +-+ poradenství a/nebo zastupování v průběhu soudního |
| | | řízení týkající se rozhodnutí, které již bylo |
| +-+ přijato soudním orgánem. Je-li tomu tak, uveďte: |
| |
| - název a adresu soudního orgánu: ................... |
| ................................................... |
| ................................................... |
| |
| - datum přijetí rozhodnutí: ......................... |
| ................................................... |
| |
| - povahu sporu: +-+ |
| | | odvolání proti rozhodnutí |
| +-+ |
| +-+ |
| | | výkon rozhodnutí |
| +-+ |
| |
| C.5. Uveďte předpokládané dodatečné náklady spojené s |
| přeshraniční povahou sporu (např. náklady spojené |
| s překlady nebo cestovným): |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.6. Vztahuje se na Vás nějaká forma pojištění či jiná práva |
| nebo prostředky, které by mohly pokrýt celkové náklady |
| řízení nebo jejich část? Pokud ano, uveďte podrobnosti: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| D. Rodinné poměry: |
+---------------------------------------------------------------+
Počet osob v domácnosti: ......................................
...............................................................
Uveďte vztah k Vám (k žadateli):
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| Jméno a | Vztah k | Datum | Je tato osoba | Je žadatel |
| příjmení: | žadateli | narození | finančně | finančně |
| | | (u dětí) | závislá na | závislý na |
| | | | žadateli? | této osobě? |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
Osoby finančně závislé, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti
V kladném případě uveďte:
+------------------+------------------+-------------------------+
| Jméno a příjmení | Vztah k žadateli | Datum narození (u dětí) |
+------------------+------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------+------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------+------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------+------------------+-------------------------+
Osoby, na kterých finančně závisíte, jež s Vámi nežijí ve
společné domácnosti
V kladném případě uveďte:
+------------------------------+--------------------------------+
| Jméno a příjmení | Poměr k žadateli |
+------------------------------+--------------------------------+
| | |
+------------------------------+--------------------------------+
| | |
+------------------------------+--------------------------------+
| | |
+------------------------------+--------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| E. Údaje o finanční situaci: |
+---------------------------------------------------------------+
Uveďte veškeré informace týkající se Vás (I), Vašeho manžela
(Vaší manželky) nebo druha (družky) (II), všech na Vás finančně
závislých osob žijících s Vámi ve společné domácnosti (III)
nebo osob, na nichž finančně závisíte a s nimiž žijete ve
společné domácnosti (IV).
V případě, že dostáváte jiné finanční příspěvky než výživné od
osob, na nichž finančně závisíte a s nimiž nežijete ve společné
domácnosti, uveďte tyto příspěvky v položce "jiné příjmy"
v části E.1.
Pokud poskytujete jiné finanční příspěvky než výživné osobě,
která je na Vás finančně závislá a nežije s Vámi ve společné
domácnosti, uveďte tyto příspěvky v položce "jiné výdaje"
v části E.3.
Přiložte písemné doklady jako např. daňové přiznání, potvrzení
o nároku na státní sociální podporu, atd.
Doplňte údaje v následujících tabulkách a upřesněte měnu, v níž
jsou peněžní hodnoty vyjádřeny.
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| E.l. Průměrný | I. | II. | III. | IV. |
| měsíční | Žadatel | Manžel/ka | Osoby | Osoby, na |
| příjem | | nebo | závislé | nichž je |
| | | druh/družka | na | žadatel |
| | | | žadateli | závislý |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - mzda: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - příjmy | | | | |
| z podnikání: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - důchody: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - výživné | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - státní sociální | | | | |
| podpora | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| uveďte: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| 1. rodinné | | | | |
| přídavky a | | | | |
| přídavky na | | | | |
| domácnost: | | | | |
| 2. podpora v | | | | |
| nezaměstnanosti | | | | |
| a sociální | | | | |
| podpora: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - kapitálové | | | | |
| příjmy | | | | |
| (movitosti, | | | | |
| nemovitosti): | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiné příjmy: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| CELKEM: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| E.2. Hodnota | I. | II. | III. | IV. |
| majetku | Žadatel | Manžel/ka | Osoby | Osoby, na |
| | | nebo | závislé | nichž je |
| | | druh/družka | na | žadatel |
| | | | žadateli | závislý |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - nemovitost | | | | |
| sloužící k | | | | |
| trvalém bydlení: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiný nemovitý | | | | |
| majetek: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - pozemky: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - úspory: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - akcie: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - motorová | | | | |
| vozidla: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiný majetek | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| CELKEM: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| E.3. Měsíční | I. | II. | III. | IV. |
| výdaje | Žadatel | Manžel/ka | Osoby | Osoby, na |
| | | nebo | závislé | nichž je |
| | | druh/družka | na | žadatel |
| | | | žadateli | závislý |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - daň z příjmu: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - sociální | | | | |
| pojištění: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - místní poplatky: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - hypotéční | | | | |
| splátky: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - nájemné a | | | | |
| náklady na | | | | |
| domácnost: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - školné: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - náklady spojené | | | | |
| s péčí o dítě: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - placení dluhů: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - splácení půjček: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - výživné placené | | | | |
| třetí osobě | | | | |
| na základě | | | | |
| zákonné | | | | |
| povinnosti: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiné výdaje: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| CELKEM: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
+---------------------------------------------------------------+
| Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a zavazuji |
| se neprodleně oznámit jakékoliv změny týkající se mé finanční |
| situace orgánu, jež je pověřen vyřizováním mé žádosti. |
| |
| |
| V .................. dne ............. Podpis: ......... |
| |
+---------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------