Příloha č. 7
Název zdravotní pojišťovny:
Fond prevence
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Fond prevence (Fprev) | |
| | Tvorba a čerpání ve sledovaném období | 1) |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Tvorba celkem = zdroje | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Zdroje podle zákona č. 551/1991 Sb. a č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | V tom: Příděl ze zisku po zdanění | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | podíl podle § 19 odst. 1 zákona č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů 2) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.3 | podíl podle § 6 odst. 7 zákona č. 551/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky vytvořené na bankovním účtu Fprev | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Ostatní (např. dary) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Zúčtováni s pojištěnci s vazbou na vyúčtování preventivních programů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Preventivní programy | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z úvěru na posílení Fprev | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Ostatní (bankovní poplatky) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Odpis penále, přirážek a pokut k pojistnému, které byly zdrojem Fprev | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Zúčtováni s pojištěnci s vazbou na vyúčtování preventivních programů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Snížení fondu o částky penále, pokut a přirážek na základě rozhodnutí o odstranění | |
| | tvrdosti podle § 53a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění | |
| | pozdějších předpisů. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Fond prevence (Fprev) | 1) |
| | Příjmy a výdaje ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Příjmy celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Příjmy finančních prostředků na základě zákona č. 551/1991 Sb. a zák. č. 280/1992 Sb., | |
| | ve znění pozdějších předpisů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | v tom: příděl ze zisku po zdanění | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | podíl podle § 19 odst. 1 zákona č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů 2) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.3 | podíl podle § 6 odst. 7 zákona č. 551/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky vytvořené na bankovním účtu Fprev | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Ostatní (dary) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Příjem úvěru na posílení Fprev | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Zúčtováni s pojištěnci s vazbou na vyúčtování preventivních programů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Výdaje celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Výdaje na preventivní programy | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z úvěrů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Ostatní (bankovní poplatky) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Splátky úvěru | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Zúčtování s pojištěnci s vazbou na vyúčtování preventivních programů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
+----------+--------------+---------------+
| vazba na | informativně | Skladba řádku |
| Fprev | | A II 1. 3) |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| C | Doplňující údaje k oddílu A a B | sl. 1 | sl. 2 | sl. 3 = 1 + 2 |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| | | tis. Kč | převod 3) | celkem |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| | Struktura přídělu do Fprev za tu část přídělu, která není prováděna převodem ze ZFZP | | ze ZFZP | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| I. | K odd. A/II = součet položek 1 až 4 | | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| 1 | Předpisy úhrad pokut a penále včetně dohadných položek 5) | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+ |
| 2 | Předpisy úhrad přirážek k pojistnému | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+ |
| 3 | Předpisy pokut zdravotnickým zařízením | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+ |
| 4 | Předpisy úroků ZFZP (pokud je zdravotní pojišťovna účtuje přímo na Fprev) | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| | | sl. 1 | sl. 2 | Skladba řádku |
| | | | | B II 1. 3) |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| | | tis. Kč | převod 3) | sl. 3 = 1 + 2 |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| II. | K odd. B/II = součet položek 1 až 4 | | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+--------------+---------------+
| 1 | Příjmy z pokut a penále | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 2 | Příjmy z přirážek k pojistnému | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 3 | Příjmy z pokut zdravotnickým zařízením | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 4 | Příjmy z úroků ZFZP (pokud je zdravotní pojišťovna účtuje přímo na Fprev) | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| | | |
+------+----------------------------------------------------------------------------------------+----------+
Poznámka k vyplnění tabulky zobrazující skladbu tvorby Fprev.:
1) Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
2) Pokud zaměstnanecká zdravotní pojišťovna provádí příděl v oddílu A II na ř. 1.2 a v oddílu B II na ř. 1.2 oběma povolenými postupy současně (tj. převodem ze ZFZP a současně i přímo na Fprev) vyplní v oddílu C sl. 1 i sl. 2. Hodnota údaje v oddílu C I nebo C II ve sl. 3 má odpovídat údaji v oddílu A II ř. 1.2 případně oddílu B II ř. 1.2 Fprev.
3) Pokud zaměstnanecká zdravotní pojišťovna provádí tvorbu Fprev pouze převodem ze základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) uvede tento údaj v oddílu C I nebo C II ve sl. 2 - převod ze ZFZP v hodnotě, která je uvedena na ZFZP v oddílu A III ř. 3.3, případně i v oddílu B III ř. 3.3 v takovém případě nevyplňují řádek A III řádek 6. Takto postupuje při vyplnění této tabulky i VZP ČR..
4) K 31. 12. doplní zaměstnanecké zdravotní pojišťovny tuto tabulku přílohou s vyhodnocením hospodaření podle § 1 odst. 3 vyhlášky o fondech.
5) Výše dohadných položek zahrnutých v této položce bude uvedena v komentáři pod touto přílohou.
------------------------------------------------------------------