Příloha č. 5
Název zdravotní pojišťovny:
Sociální fond
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Sociální fond (SF) | 1) |
| | sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Tvorba celkem = zdroje | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Předpis přídělu z provozního fondu podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z běžného účtu SF podle § 4 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Předpis ostatních příjmů podle § 4 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Předpis přídělu ze zisku po zdanění ze zdaňované činnosti podle § 4 odst 2 písm. b) | |
| | vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Převod zůstatku SF, v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny, podle § 4 | |
| | odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Splátky z půjček zaměstnancům podle § 4 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Kladné kurzové rozdíly související se SF podle § 4 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Dary určené dárcem do SF podle § 4 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů podle § 4 odst. 3 písm. a) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Předpisy snížení zdrojů podle § 4 odst. 3 vyhlášky o fondech (1.1 + 1.2) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | v tom: půjčky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | ostatní čerpání | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Bankovní (poštovní) poplatky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Záporné kurzové rozdíly | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Sociální fond (SF) | |
| | Příjmy a výdaje ve sledovaném období v souladu s § 4 odst. 4 vyhlášky o fondech | 1) |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Příjmy celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Příděl z běžného účtu PF podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z běžného účtu SF podle § 4 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Ostatních příjmů podle § 4 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Přídělu ze zisku po zdanění ze zdaňované činnosti podle § 4 odst. 2 písm. b) vyhlášky | |
| | o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Převod zůstatku běžného účtu SF, v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny, | |
| | podle § 4 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Splátky z půjček zaměstnancům podle § 4 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Kladné kurzové rozdíly související se SF podle § 4 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Dary určené dárcem do SF podle § 4 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Výdaje celkem: podle § 4 odst. 3 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Výdaje podle § 4 odst. 3 vyhlášky o fondech (1.1 + 1.2) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | v tom: půjčky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | ostatní výdaje | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Bankovní (poštovní) poplatky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Záporné kurzové rozdíly související se SF | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| C | Doplňující informace k oddílu B | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Stav půjček zaměstnancům k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Stav půjček zaměstnancům k poslednímu dni sledovaného období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
Poznámky k tabulce:
1) Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulované od 1. 1. kalendářního roku.
------------------------------------------------------------------