Příloha č. 11
Název zdravotní pojišťovny:
Specifický fond
Členění dalších fondů vedených u zdravotní pojišťovny podle
§ 7 odst. 2 a) zákona č. 551/1991 Sb., ve znění pozdějších
předpisů, nebo podle § 16 odst. 4 a) zákona č. 280/1992 Sb.,
ve znění pozdějších předpisů.
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Specifický fond ..................... 1) | 2) |
| | | |
| | (zdravotní pojišťovna uvede přesný název fondu) | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | tis. Kč |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Tvorba celkem = zdroje | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Specifický fond ..................... 1) | 2) |
| | (zdravotní pojišťovna uvede přesný název fondu) | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Příjmy celkem: | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Výdaje celkem: | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období I + II - III | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+---------------------------------------------------------------------+---------+
Poznámky k tabulce:
1) Členění položek bude dohodnuto v konkrétních případech zdravotní pojišťovnou s Ministerstvem zdravotnictví tak, aby vyhovovalo členění pro sumarizaci údajů za systém veřejného zdravotního pojištění celkem.
2) Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
------------------------------------------------------------------