Příloha č. 22
Ohlašovací list pro přepravu nebezpečných odpadů po území ČR
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| IČOL | Kyvadlová přeprava Ano/Ne |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Odesílatel | Příjemce/vykládka |
| | |
+------------------------------------------------+ |
| Typ odesílatele | |
+-------------------------------+----------------+-------------------------------+------------------+
| IČO | IČZ/IČP | IČO | IČZ |
+-------------------------------+----------------+-------------------------------+------------------+
| Obchodní firma/název/jméno a příjmení | Obchodní firma/název/jméno a příjmení |
| | |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Ulice, č. p., č. o. | Ulice, č. p., č. o. |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Obec, PSČ | Obec, PSČ |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| IČZÚJ | IČZÚJ |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Telefon | Telefon |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Připojené doklady: |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Nakládka nebezpečného odpadu |
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Místo nakládky: | Pořadové číslo místa nakládky: |
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| IČO | IČZ/IČP |
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Obchodní firma/název/jméno a příjmení |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Ulice, č. p., č. o. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Obec, PSČ |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| IČZÚJ |
+------+-------------------------+------------------------------------------+--------------+--------+
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
+------+-------------------------+------------------------------------------+--------------+--------+
| Poř. | Katalogové číslo | Název nebezpečného odpadu | Množství (t) | Počet |
| č. | nebezpečného odpadu | podle Katalogu odpadů | | kusů |
| | podle Katalogu odpadů | | | |
+------+-------------------------+------------------------------------------+--------------+--------+
| | | | | |
+------+-------------------------+------------------------------------------+--------------+--------+
| | | | | |
+------+-------------------------+------------------------------------------+--------------+--------+
| | | | | |
+------+-------------------------+------------------------------------------+--------------+--------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Osoba provádějící přepravu |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| IČO | Pořadové číslo osoby provádějící přepravu |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Obchodní firma/název/jméno a příjmení | Registrační značka tažného vozu |
| +--------------------------------------------------+
| | Registrační značka návěsu |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Ulice, č. p., č. o. | Registrační značka přívěsu |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Obec, PSČ | Číslo železničního vagónu |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| IČZÚJ | Číslo vodní, letecké zásilky |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Telefon | Razítko/podpis |
+------------------------------------------------+ |
| Kód druhu dopravy *) | |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Náklad předán osobě provádějící přepravu | Náklad předán příjemci |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Datum | Datum |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Odesílatel | Příjemce |
| Razítko/podpis | Razítko/podpis |
| | |
| | |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| Poznámka |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
*) 1 - silniční, 2 - železniční, 3 - lodní, 4 - letecká, 5 - kombinovaná
Vysvětlivky:
Způsob vyplňování Ohlašovacího listu
IČOL - Identifikační číslo ohlašovacího listu pro přepravu nebezpečných odpadů po území ČR, které k ohlášené přepravě automaticky přiřazuje Integrovaný systém plnění ohlašovacích povinností - samostatný modul Systém evidence přepravy nebezpečných odpadů.
Kyvadlová přeprava - "Ano" se uvede v případě, že se jedná o přepravu podle § 40 odst. 2 této vyhlášky. Pokud kyvadlovou přepravu nebezpečných odpadů vykonává více osob provádějících přepravu, identifikují se na jednom ohlašovacím listu včetně použitých dopravních prostředků.
Odesílatel - Původce odpadu nebo zařízení pro nakládání s odpady, kteří odesílají odpad ze své provozovny/zařízení. V případě přepravy mobilním zařízením ke sběru odpadů je to vždy provozovatel tohoto zařízení.
Typ odesílatele: uvede se jeden ze čtyř typů (1. původce/stacionární zařízení, 2. mobilní zařízení ke sběru odpadu, 3. mobilní zařízení ke zpracování odpadu, 4. činnost na území obce s rozšířenou působností (SO ORP/SOP).
IČO - uvede se identifikační číslo původce nebo zařízení pro nakládání s odpady; pokud je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet osm míst.
IČZ/IČP - uvede se identifikační číslo zařízení určeného pro nakládání s odpady, v případě původce odpadu se uvede identifikační číslo provozovny původce odpadu. V případě vzniku odpadu mimo provozovnu při činnosti na území správního obvodu se zde uvede kód ORP/SOP.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení - uvede se název nebo jméno původce nebo zařízení pro nakládání s odpady, jak je zapsáno v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Ulice, Obec, PSČ - uvedou se adresní údaje provozovny původce nebo zařízení pro nakládání s odpady podle typu odesílatele. V případě mobilního zařízení ke sběru odpadů se uvede adresa sídla provozovatele zařízení. V případě vzniku odpadu mimo provozovnu při činnosti na území správního obvodu se uvedou adresní údaje ORP/SOP. V případě mobilního zařízení ke zpracování odpadů v SO ORP se uvedou adresní údaje ORP.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese provozovny původce nebo zařízení pro nakládání s odpady. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR. Číslo se uvádí podle jednotného číselníku obcí ČR vydaného Českým statistickým úřadem.
Připojené doklady - uvede se seznam dokladů vyplývajících z jiných právních předpisů 25) pro jednotlivé druhy přepravy.
Příjemce/vykládka - uvede se zařízení pro nakládání s odpady, do kterého se odpad přepravuje.
IČO - uvede se identifikační číslo osoby; pokud má osoba IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet osm míst.
IČZ - uvede se identifikační číslo zařízení určeného pro nakládání s odpady.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení - uvede se název/jméno provozovatele zařízení určeného pro nakládání s odpady, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Ulice, Obec, PSČ - uvedou se adresní údaje zařízení určeného pro nakládání s odpady, do kterých byl odpad přepraven.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese zařízení určeného pro nakládání s odpady. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Nakládka nebezpečného odpadu
Místo nakládky - informace o místu naložení odpadu včetně předávajícího a předávaných odpadů. V případě mobilního zařízení ke sběru odpadů: Pokud je v rámci jedné ohlášené přepravy více míst nakládek nebo více předávajících původců nebo zařízení k nakládání s odpady, od kterých je odpad přebírán, každý se zapisuje samostatně pod jednotlivým pořadovým číslem.
Pořadové číslo místa nakládky - uvede se pořadové číslo nakládky vzestupně od č. 1.
IČO - vyplňuje se identifikační číslo osoby předávající odpady; pokud má osoba IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet osm míst.
IČZ/IČP - uvede se identifikační číslo zařízení určeného pro nakládání s odpady, v případě původce odpadu se uvede identifikační číslo provozovny původce odpadu. V případě vzniku odpadu mimo provozovnu při činnosti na území správního obvodu se zde uvede kód ORP/SOP.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení - uvede se název nebo jméno původce nebo zařízení pro nakládání s odpady, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Ulice, Obec, PSČ - uvádí se adresní údaje místa nakládky a to i v případě, že je nakládka uskutečněna mimo areál předávajícího.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese místa nakládky. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Sloupec 1 - Pořadové číslo - uvede se pořadové číslo druhu případně poddruhu přepravovaného odpadu v rámci nakládky.
Sloupec 2 - Katalogové číslo nebezpečného odpadu podle Katalogu odpadů - uvede se katalogové číslo druhu případně poddruhu odpadu podle Katalogu odpadů.
Sloupec 3 - Název nebezpečného odpadu podle Katalogu odpadů - uvede se název druhu případně poddruhu odpadu podle Katalogu odpadů. Je možno uvést i zkrácený název.
Sloupec 4 - Množství - uvede se hmotnost přepravovaného odpadu v tunách. Zaokrouhluje se obvykle na tři desetinná místa, v případě potřeby lze až na šest desetinných míst.
Sloupec 5 - Počet kusů - uvede se počet kusů obalů, ve kterých je odpad přepravován.
Osoba provádějící přepravu
Osoba provádějící přepravu - uvedou se údaje o osobě provádějící přepravu, která zahajuje přepravu odpadu od odesílatele. Jde o externí osobu vykonávající přepravu odpadu nebo odesílatele nebo příjemce odpadu, pokud sami zajišťují přepravu. Pokud přepravu zajišťuje více osob, uvedou se samostatně pod jednotlivými pořadovými čísly. Uvedou se identifikační údaje k použitým dopravním prostředkům, zejména registrační značky.
V případě kyvadlové přepravy nebezpečných odpadů, kterou vykonává více osob provádějících přepravu, se vyplňují u každé osoby identifikační údaje jednotlivých použitých dopravních prostředků, zejména registrační značky.
Pořadové číslo osoby provádějící přepravu - uvede se jednotlivě pořadové číslo osoby provádějící přepravu vzestupně od č. 1.
IČO - uvede se identifikační číslo osoby provádějící přepravu, pokud má osoba IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet osm míst.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení - uvede se název nebo jméno osoby provádějící přepravu, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Ulice, Obec, PSČ - uvedou se adresní údaje sídla osoby provádějící přepravu.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese sídla osoby provádějící přepravu. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Razítko/podpis: Osoba provádějící přepravu potvrdí účast na přepravě odpadů aspoň jedním potvrzením, například podpisem odpovědné osoby.
Náklad předán osobě provádějící přepravu:
Datum předání odpadu osoby provádějící přepravu ve tvaru DD.MM.RRRR.
Identifikace odesílatele, razítko/podpis: Odesílatel potvrdí účast na přepravě odpadů aspoň jedním potvrzením, například podpisem odpovědné osoby.
Náklad předán příjemci:
Datum předání odpadu příjemci ve tvaru DD.MM.RRRR.
Identifikace příjemce, razítko/podpis: Příjemce potvrdí účast na přepravě odpadů aspoň jedním potvrzením, například podpisem odpovědné osoby.
Poznámka: prostor pro vložení poznámky osob zúčastněných na přepravě nebezpečných odpadů.
------------------------------------------------------------------
25) Např. zákon č. 111/1994 Sb., o silniční dopravě, ve znění pozdějších předpisů, Dohoda o mezinárodní silniční přepravě nebezpečných věcí - ADR (Ženeva 1957), Řád pro mezinárodní železniční dopravu nebezpečných věcí (RID).
------------------------------------------------------------------