Příloha č. 4
Záznam o předání a převzetí
Orgán (útvar) žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Orgán žádané smluvní strany:
Protokol o předání a převzetí podle Dohody mezi vládou České
republiky a vládou Vietnamské socialistické republiky o předávání
a přebírání občanů obou států
a) Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství, příbuzenský vztah
1. ...............
2. ...............
3. ...............
b) Seznam osobních předmětů a peněžních prostředků, které má předávaná osoba u sebe
1. ...............
2. ...............
3. ...............
c) Zdravotní stav předávané osoby
(Datum) ...............
(Místo) ...............
Za orgán žádající Za orgán žádané
smluvní strany smluvní strany
Jméno: Jméno:
Příjmení: Příjmení:
Funkce: Funkce:
Podpis: Podpis:
******************************************************************