Příloha č. 3
Prohlášení předávané osoby
Prohlášení předávané osoby na základě Dohody mezi vládou
České republiky a vládou Vietnamské socialistické republiky
o předávání a přebírání občanů obou států
+--------------------+
| Fotografie |
| (3,5 cm x 4,5 cm) |
| bez pokrývky hlavy |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------+
1. Celé jméno (hůlkovým písmem):
Další jméno (pokud existuje):
Pohlaví: muž, žena 1)
Datum narození: Státní občanství při narození:
Místo narození: Státní občanství v současnosti:
2. Adresa trvalého bydliště před vycestováním z Vietnamu/České
republiky 1), (pokud existovala) (uveďte osadu, obec, okres,
provincii nebo číslo domu, ulici, čtvrť, obvod, město)
3. Vycestování z Vietnamu/České republiky 1) dne:
Dopravní prostředek:
Účel odchodu:
Číslo pasu nebo propustky:
Datum vydání: Vydal:
4. Přicestování do České republiky/Vietnamu 1) dne:
Dopravní prostředek:
Účel vstupu:
Číslo pasu nebo propustky:
Datum vydání: Vydal:
5. Současná adresa v České republice/Vietnamu 1)
Doklady totožnosti:
Datum vydání: Vydal:
6. Příbuzní ve Vietnamu nebo v České republice
(rodiče, manžel/manželka, děti)
+-------+------------+----------+-----------+-------------+-----------------+
| Číslo | Celé | Datum | Státní | Příbuzenský | Adresa trvalého |
| | jméno | narození | občanství | vztah | bydliště |
+-------+------------+----------+-----------+-------------+-----------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------+------------+----------+-----------+-------------+-----------------+
7. Předpokládaná adresa ve Vietnamu/České republice 1) po návratu
(uveďte osadu, obec, okres, provincii nebo číslo domu, ulici,
čtvrť, obvod, město)
8. Další informace
Dáno v .......................... dne ..........................
(Podpis a celé jméno)
Tímto se potvrzuje, že 2):
- fotografie přiložené k tomuto prohlášení jsou fotografiemi
osoby, o jejíž předání je žádáno a která je známá jako
(celé jméno)
.........................................
- tato osoba odmítá vyplnit toto prohlášení
- toto prohlášení vyplnil příslušný orgán na základě
dostupných informací
(Podpis a razítko)
------------------------------------------------------------------
1) Nehodící se škrtněte.
2) Vyplní příslušný orgán v případě, že osoba odmítá vyplnit toto prohlášení.
Pozn.: Vyplňují se 2 kopie.
------------------------------------------------------------------