Příloha č. 3
Žádost zákazníka v domě s byty a zákazníka domácnosti v rodinném domě o zohlednění příspěvku na úhradu nákladů za teplo a rozsah předávaných údajů
Identifikační údaje žadatele - zákazníka v domě s byty / zákazníka v rodinném domě:
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jméno a případný dodatek, obchodní firma nebo | |
| název | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu nebo sídla | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Datum narození / IČO (bylo-li přiděleno) | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
Identifikační údaje osoby oprávněné jednat za žadatele (liší-li se od žadatele):
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Jméno | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
| Funkce zástupce 1) | |
+------------------------------------------------+-------------------------------+
Žadatel podle § 11w odst. 1 energetického zákona žádá o zohlednění příspěvku na úhradu nákladů za teplo pro odběr tepelné energie v
a) rodinném domě 2)
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Ulice a č. p. | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| PSČ | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Obec | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
b) domě s byty 3)
+-----------------------------------------------+--------------------------------+
| Ulice a č. p. | |
+-----------------------------------------------+--------------------------------+
| PSČ | |
+-----------------------------------------------+--------------------------------+
| Obec | |
+-----------------------------------------------+--------------------------------+
| Počet bytových jednotek (bytů) v domě s byty | |
| určených k bydlení | |
+-----------------------------------------------+--------------------------------+
Žadatel prohlašuje, že všechny rozhodné skutečnosti uvedl pravdivě a úplně.
Dne: ..................... .............................
Podpis žadatele / osoby
oprávněné jednat za žadatele
------------------------------------------------------------------
1) Uvede se označení statutárního orgánu, pracovního zařazení nebo jiný právní vztah k zákazníkovi v domě s byty nebo právní skutečnost, na jehož základě jedná osoba jako zástupce.
2) Vyplňuje zákazník v domácnosti v rodinném domě.
3) Vyplňuje zákazník v domě s byty.
******************************************************************