Příloha č. 2
Rozsah údajů předávaných zákazníkem v domě s byty užívaných k bydlení v domě pro účel příspěvku na úhradu nákladů za elektřinu a zemní plyn
Identifikační údaje zákazníka v domě s byty:
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Jméno a případný dodatek, obchodní firma nebo | |
| název | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu nebo sídla | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Datum narození / IČO (bylo-li přiděleno) | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
Identifikační údaje osoby oprávněné jednat za zákazníka v domě s byty (liší-li se od zákazníka v domě s byty):
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Jméno | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Funkce zástupce 1) | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
Údaje o domu s byty:
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Ulice a č. p. | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| PSČ | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Obec | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Identifikační číselný kód odběrného místa | |
| zákazníka v domě s byty (EAN/EIC) | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
| Počet bytových jednotek (bytů) v domě s byty | |
| určených k bydlení | |
+------------------------------------------------+--------------------------------+
Žadatel prohlašuje, že všechny rozhodné skutečnosti uvedl pravdivě a úplně.
Dne: ..................... .............................
Podpis zákazníka v domě s byty / osoby
oprávněné jednat za zákazníka v domě s byty
------------------------------------------------------------------
1) Uvede se označení statutárního orgánu, pracovního zařazení nebo jiný právní vztah k zákazníkovi v domě s byty nebo právní skutečnost, na jehož základě jedná osoba jako zástupce.
------------------------------------------------------------------