B. Průvodní list odběru vzorků půdy
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Oprávněná osoba | |
| k odběru vzorku půdy | |
| (jméno, adresa, IČ, | |
| bylo-li přiděleno) | |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Vlastník nebo | |
| nájemce pozemku | |
| (není-li totožný | |
| s vlastníkem) | |
| jméno, adresa, IČ, | |
| bylo-li přiděleno | |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
| Čísla vzorků půdy | datum odběru | Katastrální území, pozemek p. č. 1) | plodina |
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
| | | | |
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
| | | | |
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
| | | | |
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
| | | | |
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
| | | | |
+-------------------+--------------+-------------------------------------+--------------+
Použité vzorkovací pomůcky: ....................................................
Razítko a podpis osoby, která provedla odběry: ..............
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Situační mapa s vyznačením odběrových míst na pozemku/pozemcích (možno přiložit |
| na zvláštním listu) |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
Vysvětlivka:
1) Je-li pozemek zařazen v registru půdy podle zákona č. 252/1997 Sb., o zemědělství, uvede se v rubrice katastrální území číslo čtverce mapy a zkrácený kód půdního bloku nebo jeho dílu.
------------------------------------------------------------------