A. Průvodní list odběru vzorků sedimentu
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Oprávněná osoba k | |
| odběru vzorků | |
| sedimentu (jméno, | |
| adresa, IČ, bylo-li | |
| přiděleno) | |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Vlastník nebo uživatel | |
| rybníka, vodní nádrže | |
| nebo správce vodního | |
| toku | |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Rybník nebo vodní nádrž | Koryto vodního toku |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
| Název | | Název | |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
| katastrální území | | začátek úseku - ř. km | |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
| správní obec | | konec úseku - ř. km | |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
| číslo hydrologického | | číslo hydrologického | |
| pořadí | | pořadí | |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
| velikost v ha | | délka - m | |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
| investor odbahnění | | investor odbahnění | |
+----------------------+--------------------+-----------------------+-------------------+
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
| číslo vzorků | datum odběru | specifikace | číslo vzorků | datum odběru | specifikace |
| sedimentu | | vzorku | sedimentu | | vzorku |
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
| | | | | | |
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
| | | | | | |
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
| | | | | | |
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
| | | | | | |
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
| | | | | | |
+--------------+--------------+-------------+--------------+--------------+-------------+
Použité vzorkovací pomůcky:
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Schéma rybníka, vodní nádrže, nebo vodního toku, hromad vytěženého sedimentu |
| s vyznačením odběrových míst |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
Razítko a podpis osoby, která provedla odběry: ..............