Příloha č. 1
Vzor žádosti o registraci látky
1. ŽADATEL
1.1 Fyzická osoba oprávněná k podnikání: ano - ne 1)
1.1.1 Jméno a příjmení
1.1.2 Státní občanství
1.1.3 Bydliště
1.1.4 Identifikační číslo (IČO)
1.2 Právnická osoba: ano - ne 1)
1.2.1 Obchodní jméno (název)
1.2.2 Sídlo
1.2.3 Identifikační číslo (IČO)
2. Výrobce - Dovozce 1)
3. Obchodní jméno a sídlo zahraničního výrobce
(uvádí se jen u dovážených látek)
4. PROHLÁŠENÍ:
Prohlašuji, že látka, o jejíž registraci žádám,
má stejné složení a vlastnosti jako zkoušené vzorky.
Datum
Jméno a podpis žadatele nebo statutárního zástupce firmy,
razítko firmy.
------------------------------------------------------------------
1) Nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------