Příloha č. 1
Vzor
Návrh na zápis do Seznamu povinných osob v oblasti zpětného odběru pneumatik
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| I. díl |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje povinné osoby |
+----+--------------------+----------------------------------------------------------------+
| 1 | Jméno | |
| | a příjmení/ | |
| | Obchodní firma/ | |
| | Název | |
+----+--------------------+-------+----------+----------+-------+----------+---------------+
| 2 | Právní forma | a. s. | s. r. o. | v. o. s. | k. s. | družstvo | fyzická osoba |
| | +-------+----------+----------+-------+----------+---------------+
| | | jiná | |
+----+--------------------+-------+--------------------------------------------------------+
| 3 | Trvalý pobyt/ | |
| | Sídlo | |
+----+--------------------+----------------------------------------------------------------+
| 4 | IČO bylo-li | |
| | přiděleno | |
+----+--------------------+----------------------------------------------------------------+
| Identifikace osoby, která návrh vyplnila jako statutární orgán nebo pověřený pracovník |
| povinné osoby |
+----+------------------+------------------------------------------------------------------+
| 5 | Jméno a příjmení | |
+----+------------------+------------------------------------------------------------------+
| 6 | E-mail | |
+----+------------------+------------------------------------------------------------------+
| 7 | Telefon | |
+----+------------------+------------------------------------------------------------------+
| Značky pneumatik, které povinná osoba uvádí na trh |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| 8 | Příloha s tabulkovým výpisem značek pneumatik, které povinná osoba uvádí na trh | |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| II. díl |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Popis zajištění zpětného odběru použitých pneumatik, zpracování a využití odpadních |
| pneumatik a informování konečného uživatele - přílohy |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| 9 | Popis zajištění zpětného odběru pneumatik podle § 38 a 38a zákona | |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| 10 | Popis zajištění zpracování a využití odpadních pneumatik podle | |
| | § 38 odst. 9 zákona | |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| 11 | Popis zajištění informování konečného uživatele podle § 38 odst. 4 zákona | |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| III. díl |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Další přílohy |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| 12 | Kopie podnikatelského oprávnění, jde-li o fyzickou osobu | |
+----+---------------------------------------------------------------------------------+---+
| 13 | Datum: |
| | |
| | Podpis: |
+----+-------------------------------------------------------------------------------------+
| IV. díl |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplňuje ministerstvo |
+----+----------------------------------------------------------+--------------------------+
| 14 | Datum doručení návrhu na zápis do Seznamu povinných osob | |
+----+----------------------------------------------------------+--------------------------+
| 15 | Datum zápisu do Seznamu povinných osob | |
+----+----------------------------------------------------------+--------------------------+
| 16 | Evidenční číslo povinné osoby | |
+----+----------------------------------------------------------+--------------------------+
Vysvětlivky:
Přílohu č. 1 použijí povinné osoby jako formulář pro účely podání návrhu na zápis nebo pro oznámení změny údajů uvedených při zápisu do Seznamu povinných osob. Za účelem oznámení změny údajů uvedených při zápisu do Seznamu povinných osob se na formuláři vždy vyplňuje I. díl řádky 1 až 7 a dále pouze ty údaje, které se změnily.
Řádky 8 až 11 - vyplňují se názvy příloh vždy do řádku k předepsanému požadovanému údaji. Místo názvu lze odkázat na číslo přílohy. Údaje požadované v řádcích 9 až 11 mohou být zpracovány do společné přílohy s členěním dle požadavků uvedených na jednotlivých řádcích.
Řádek 9 - uvedení způsobu zajištění zpětného odběru použitých pneumatik podle § 38a odst. 3 zákona, popis logistiky zpětného odběru včetně způsobu dopravy, způsob spolupráce s obcemi, opatření vedoucí ke splnění podmínky dostupnosti míst zpětného odběru vzhledem k hustotě prodejní sítě pneumatik a bez ohledu na výrobní značku, aktuální seznam míst zpětného odběru a předpokládaný plán rozvoje systému zpětného odběru atd.
Řádek 10 - popis zajištění zpracování a využití odpadních pneumatik s přehledem zpracovatelských zařízení, jejich kvalifikační a kvalitativní předpoklady, činnost zpracovatelských zařízení, vybavenost zařízení a smlouvy se zařízeními.
Řádek 11 - obsah informací pro poslední prodejce a konečné uživatele, způsob, jakým budou informováni poslední prodejci a koneční uživatelé, a odkaz na internetovou stránku, kde se nachází seznam míst zpětného odběru.
Řádek 16 - evidenční číslo povinné osoby (12 znaků) bude přidělováno ve tvaru: pořadové číslo zápisu (5 míst)/poslední dvojčíslí kalendářního roku - PCZ, kde P značí pneumatiky (například 00001/14-PCZ).
------------------------------------------------------------------