Příloha č. 4
Žádost o vyřazení vozidla
z registru silničních vozidel
+--+--+--+--+--+--+--+
Registrační značka vozidla: | | | | | | | | Druh vozidla:
+--+--+--+--+--+--+--+ ............................
Identifikační číslo silničního motorového +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(přípojného) vozidla | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Vlastník silničního vozidla: (Vyplnit jen, když je odlišný od provozovatele)
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo fyzickou osobu podnikatele)
.............................................................................................
.............................................................................................
rodné +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ identifikační +--+--+--+--+--+--+--+--+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..........................................
.............................................................................................
.............................................................................................
PSČ .......................
Provozovatel:
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo fyzickou osobu podnikatele)
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
rodné +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ identifikační +--+--+--+--+--+--+--+--+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..........................................
.............................................................................................
.............................................................................................
PSČ .......................
Žádá:
a) o trvalé vyřazení silničního motorového vozidla a přípojného
b) o dočasné vyřazení na 12 měsíců vozidla z registru silničních vozidel
c) o prodloužení dočasného vyřazení na 6 měsíců
K žádosti se dokládá *):
- technický průkaz vozidla a přípojného vozidla,
- osvědčení o registraci vozidla a přípojného vozidla, (nepředkládá se u prodloužení
dočasného vyřazení),
- tabulky s registrační značkou, (nepředkládá se u prodloužení dočasného vyřazení),
- doklad o ekologické likvidaci silničního vozidla, jedná-li se o vozidlo kategorie M1 nebo
N1 anebo tříkolové motorové vozidlo s výjimkou motorové tříkolky podle § 36 písmen. b)
zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších
předpisů, (předkládá se u trvalého vyřazení vozidla),
- u vozidel ostatních kategorií se dokládá způsob zániku vozidla, který musí být uskutečněn
v souladu s ustanovením § 37 zákona č. 185/2001 Sb., (předkládá se pouze u trvalého
vyřazení vozidla),
- čestné prohlášení, že dočasně vyřazované vozidlo není odstaveno na veřejné komunikaci a
není nebezpečným odpadem,
- souhlas vlastníka vozidla, pokud žádá provozovatel vozidla, který není současně vlastníkem,
- zplnomocnění při zastupování,
- doklad totožnosti žadatele,
- jiné potřebné doklady.
V .................... dne ............... Podpis žadatele ....................
*) Nehodící se přeškrtne
Druhá strana
Záznam registračního místa
Technický průkaz číslo ......................., osvědčení o registraci č. ...................
Tabulky s registrační značkou ................
Jiný doklad k vozidlu .......................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Vyměřen správní poplatek podle položky č. .......... zákona o správních poplatcích, který byl
uhrazen v hotovosti .................... Kč. (Doklad č. ....................).
........................................
podpis registračního pracovníka
Technický průkaz, osvědčení o registraci, tabulky s registrační značkou, případně jiný doklad.
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Převzal dne ............................ Podpis žadatele ......................
................................
podpis registračního pracovníka
Záznam o skartaci tabulek s registrační značkou, jen pokud bylo vozidlo trvale vyraženo nebo
se provozovatel (vlastník) vozidla přestěhoval do obvodu jiného registračního místa a nebo
vozidlo bylo převedeno v době dočasného vyražení na jiného provozovatele (vlastníka) do
obvodu jiného registračního místa.
Tabulky s registrační značkou .................. byly dne ................ úředně skartovány.
...................................
podpis registračního pracovníka
------------------------------------------------------------------