Příloha č. 3
Žádost o zápis změn údajů
v registru silničních vozidel
Registrační +-+-+-+-+-+-+-+
značka | | | | | | | | Druh vozidla: ....................
vozidla: +-+-+-+-+-+-+-+
Identifikační číslo +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
silničního motorového | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(přípojného) vozidla +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Vlastník silničního vozidla:
(Vyplnit jen, když je odlišný od provozovatele)
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo
fyzickou osobu podnikatele)
.................................................................
.................................................................
rodné +-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+ identifikační +-+-+-+-+-+-+-+-+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..............
.................................................................
.................................................................
PSČ ..........
Provozovatel:
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo
fyzickou osobu podnikatele) .....................................
.................................................................
.................................................................
rodné +-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+ identifikační +-+-+-+-+-+-+-+-+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..............
.................................................................
.................................................................
PSČ ..........
Žádá o provedení změny:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
K žádosti se dokládá *):
- technický průkaz vozidla a přípojného vozidla
- osvědčení o registraci vozidla a přípojného vozidla
- doklad o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla
- rozhodnutí o schválení technické způsobilosti po
provedené změně
- ostatní doklady osvědčující změnu zapisovaných údajů
- souhlas vlastníka vozidla, pokud žádá provozovatel
vozidla, který není současně vlastníkem
- zplnomocnění při zastupování
- doklad totožnosti žadatele
V ............. dne ........... Podpis žadatele .................
*) nehodící se přeškrtne
Druhá strana
Záznam registračního místa
Technický průkaz číslo ......., osvědčení o registraci č. .......
Jiný doklad k vozidlu ...........................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Vyměřen správní poplatek podle položky č. ..... zákona
o správních poplatcích, který byl uhrazen v hotovosti
.............. Kč. (Doklad č. ...............).
..........................
podpis registračního
pracovníka
Technický průkaz, osvědčení o registraci, tabulky s registrační
značkou (jiné doklady)
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Převzal dne ................. Podpis žadatele ...................
..........................
podpis registračního
pracovníka
------------------------------------------------------------------