Vzorec D k §u 20.
Jméno železniční správy: .........................................................
Úřední nález.
Ve vlaku čís. ........ ........ byl ...... dne ...... ............ .......... postižen ............
+-----------------------------+---------------------------+-----------------------------+---------------------------+
| jméno a příjmení, | adresa | místo vydání, značka | poznámka |
| stav | | a číslo poukázky | |
| | | (legitimace) | |
+-----------------------------+---------------------------+-----------------------------+---------------------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+-----------------------------+---------------------------+-----------------------------+---------------------------+
jedinou jízdu nebo na jízdu tam a zpět volné jízdě
že měl .......... poukázku (legitimaci) na ---------------------------------------- při ------------------------
opětovné jízdy jízdě za sníženou cenu
ve .......... třídě, která nebyla ani řádně kolkována ani opatřena záznamem o osvobozeni od kolkového poplatku
(o zapravení kolkového poplatku), což podle §u 20 nařízeni vlády vydaného k provedení zákona ze dne 30. června 1921,
čís. 242 Sb. z. a n., o dopravních daních, oznamujeme. *)
Podpis:
Razítko dráhy.
_______________
Datum.
*) Nehodící se škrtne.
******************************************************************