B) Hrazené služby podle § 5 odst. 2
1. Úhrada následné lůžkové péče, dlouhodobé lůžkové péče, péče ošetřovacího dne 00005 a zvláštní lůžkové péče hospicového typu podle § 22a zákona
a) Výše úhrady za hrazené služby vykazované OD 00031, 00032, 00098 a 00099 se stanoví součinem počtu vykázaných OD a paušální sazby za jeden den hospitalizace podle písmen b) a h). Výše úhrady za hrazené služby vykazované OD 00005 a 00021 až 00030 se stanoví následovně:
5
Úhrada = ∑ (OD * PS )
i j=1 2021,ij OD,2021,ij
kde:
Úhrada je úhrada za poskytovatelem vykázané a zdravotní
i pojišťovnou uznané OD typu i v hodnoceném období.
i představuje typy OD 00005 a 00021 až 00030 vykazované
poskytovatelem v hodnoceném období.
PS je výše paušální sazby za jeden den hospitalizace
OD,2021,ij v hodnoceném období pro OD typu i a kategorii pacienta
typu j podle písmen b) až g) a písmene l).
j představuje kategorie pacienta a nabývá hodnot
1 až 5.
OD je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
2021,ij pojišťovnou uznaných OD typu i a kategorie j
v hodnoceném období.
b) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného OD včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření, a výkony agregované do ošetřovacího dne podle seznamu výkonů.
c) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období pro OD typu i a kategorii pacienta typu j, s výjimkou dnů hospitalizace OD 00021, 00026, 00031, 00032, 00098 a 00099, se stanoví ve výši:
PS = KN * PS * KompenzaceOD
OD,2021,ij OD,2020,ij i,COVID
kde:
PS je paušální sazba za jeden den hospitalizace
OD,2020,ij v roce 2020 pro OD typu i a kategorii pacienta
typu j, včetně navýšení úhrad na zvýšení
příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím
nelékařské zdravotnické povolání bez odborného
dohledu střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém
pracovním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb
lůžkové péče za ošetřovací den, a bez navýšení
úhrady plynoucích z plnění kvalitativních kritérií
v roce 2020.
KN KN je koeficient navýšení podle písmen d) a e).
KompenzaceOD je koeficient kompenzace OD typu i, který se stanoví
i,COVID následovně:
Obrázek
kde:
31.03
OD je počet OD typu i za hrazené zdravotní služby
2019,i poskytovatelem poskytnuté v referenčním období,
poskytovatelem vykázané do 31. března 2020
a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2020.
31.03
OD je počet OD typu i za hrazené zdravotní služby
2021,i poskytovatelem poskytnuté v hodnoceném období,
poskytovatelem vykázané do 31. března 2022
a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2022.
prop
Koef představuje koeficient propadu produkce pro OD
i typu i podle následující tabulky:
+------------------------------+-----------------------------+
| | prop |
| Typ OD | Hodnota Koef |
| | i |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00005 | 0,85 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00021 | 0,84 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00022 | 0,87 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00023 | 0,89 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00024 | 0,86 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00025 | 0,95 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00026 | 0,86 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00027 | 1,00 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00028 | 0,58 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00029 | 0,78 |
+------------------------------+-----------------------------+
| 00030 | 0,95 |
+------------------------------+-----------------------------+
d) KN se stanoví pro každou kategorii pacienta podle seznamu výkonů zvlášť, a to následovně:
i. Pro kategorii pacienta 1 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,08,
ii. Pro kategorii pacienta 2 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,08,
iii. Pro kategorii pacienta 3 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,09,
iv. Pro kategorii pacienta 4 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,09,
v. Pro kategorii pacienta 5 podle seznamu výkonů se KN stanoví ve výši 1,09.
e) KN definovaný v písmenu d) se dále navýší o 0,003 pro daný typ OD za každé kritérium, které poskytovatel v hodnoceném období splňuje. Zdravotní pojišťovna vyhodnotí plnění kvalitativního kritéria po skončení hodnoceného období. Jedná se o následující kritéria vázaná na daný typ OD:
i. Personální zabezpečení (vztaženo k úvazku na sledovaném pracovišti):
(1) Sestra specialistka na hojení ran - průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00023, 00024 a 00030,
(2) Nutriční terapeut - průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00024, 00027, 00028 a 00030,
(3) Ergoterapeut - průměrně alespoň 1 úvazek na 120 lůžek, pro OD 00024 a 00005,
(4) Logoped - průměrně alespoň 1 úvazek na 120 lůžek pro OD 00024,
(5) Psycholog ve zdravotnictví - průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00024 a 00030.
ii. Technické vybavení:
(1) Průměrný počet lůžek na pokoji - nejvýše 2,5 lůžka na pokoj u OD 00005, 00022, 00023 a 00024,
(2) Vybavení oddělení elektricky polohovatelnými lůžky - alespoň 75 % elektricky polohovatelných lůžek doložených protokolem o bezpečnostně technické kontrole u OD 00005, 00022, 00023 a 00024.
f) Paušální sazba za jeden den hospitalizace OD 00021 a 00026 bude stanovena podle písmene c), přičemž pro kategorie pacienta 1, 2, 3 a 4 podle seznamu výkonů se pro tyto OD stanoví hodnota KN ve výši 1,12 do sto dvacátého dne hospitalizace a hodnota 1,08 od sto dvacátého prvního dne hospitalizace. Počet dní se počítá od prvního dne přijetí na lůžko poskytovatele, včetně propustek. V případě, že hospitalizace započala před 1. lednem 2021, délka hospitalizace se počítá od 1. ledna 2021. Pro kategorii pacienta 5 podle seznamu výkonů se hodnota KN stanoví ve výši 1,09.
g) Stanovení výše paušální sazby OD 00021 a OD 00026 podle písmene f) je podmíněno plněním transformačního plánu restrukturalizace lůžek v rámci reformy psychiatrické péče, který byl schválen Ministerstvem zdravotnictví. V případě neplnění tohoto plánu se výše paušální sazby stanoví podle písmene c).
h) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace OD 00031, 00032, 00098 a 00099 se stanoví v hodnoceném období ve výši, která byla sjednána na rok 2020, navýšené o 4 %.
i) Výše úhrady se navyšuje o 1 000 Kč za každý den hospitalizace u pojištěnce s diagnózou U07.1 podle mezinárodní klasifikace nemocí, poskytnutý v hodnoceném období a zdravotní pojišťovnou uznaný, poskytnutý do 20 dnů od prvního poskytnutí výkonu č. 82301 podle seznamu výkonů nebo výkonu screeningového testování COVID-19 pomocí metody PCR s pozitivním výsledkem nebo výkonu o průkazu antigenu SARS-CoV-2 s pozitivním výsledkem v případě, že nebyl poskytnut výkon č. 82301 ani 82302 podle seznamu výkonů, kterýmkoliv poskytovatelem během posledních 180 kalendářních dnů.
j) Záloha na kompenzaci se poskytuje poskytovateli měsíčně, a to vždy do dvacátého dne od skončení měsíce, na který je záloha kalkulována. Výše měsíční zálohy se stanoví následovně:
Obrázek
kde:
Záloha je záloha na kompenzaci v měsíci m hodnoceného období.
kompenzace,m
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je celkový počet kombinací
kategorie pacienta a typu OD vykazovaných poskytovatelem
v hodnoceném období.
PS je výše paušální sazby za jeden den hospitalizace
OD,2021,i v hodnoceném období pro kombinaci kategorie pacienta
a typu OD i, podle písmen b) až h).
j představuje měsíce v roce a nabývá hodnot 1 až m,
kde m je měsíc, pro který je kalkulována záloha
na kompenzaci.
OD je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
2019,ij pojišťovnou uznaných ošetřovacích dnů typu
a kategorie i v měsíci j referenčního období.
OD je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
2021,ij pojišťovnou uznaných ošetřovacích dnů typu
a kategorie i v měsíci j hodnoceného období.
k představuje měsíce v roce a nabývá hodnot 1 až m-1,
kde m je měsíc, pro který je kalkulována záloha
na kompenzaci.
Záloha je záloha na kompenzaci v měsíci k hodnoceného období.
kompenzace,k
k) Záloha na kompenzaci podle písmene j) za měsíc červenec 2021 se navýší o úhradu podle písmene i) vztahující se ke dnům hospitalizace poskytovatelem vykázaným do 31. července 2021 a zdravotní pojišťovnou uznaným.
l) V případě poskytnutí hrazených služeb zahraničním pojištěncům se nepoužije koeficient navýšení KN podle písmen e), f) a g) a výše paušální sazby za OD 00021, 00026 se stanoví podle písmene c).
m) Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny.
2. Úhrada následné intenzivní péče, dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, následné ventilační péče a následné komplexní intenzivní léčebně rehabilitační péče
a) OD 00015, 00017 a 00020 jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,46 Kč pro OD 00015, 1,20 Kč pro OD 00017 a 1,47 Kč pro OD 00020.
b) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce nad 18 let věku maximálně 90 OD 00017, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko následné intenzivní péče (dále jen "NIP"), včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo jiného poskytovatele NIP.
c) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce do 18 let věku maximálně 365 OD 00017, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo jiného poskytovatele NIP. Překročení maximálního počtu hrazených OD 00017 na jednoho unikátního pojištěnce do 18 let věku je možné jen s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny.
d) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce maximálně 190 OD 00020, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (dále jen "DIOP"), včetně překladů na jiné pracoviště DIOP poskytovatele nebo jiného poskytovatele DIOP, přičemž překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna může udělit předchozí souhlas s překročením limitu podle předchozí věty.
e) OD 00033 a 00035 jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.
f) Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný OD 00017 podle seznamu výkonů, poskytnutý pacientům s diagnózou U07.1 podle mezinárodní klasifikace nemocí do 20 dnů od prvního poskytnutí výkonu č. 82301 podle seznamu výkonů nebo výkonu screeningového testování COVID-19 pomocí metody PCR s pozitivním výsledkem nebo výkonu o průkazu antigenu SARS-CoV-2 s pozitivním výsledkem v případě, že nebyl poskytnut výkon č. 82301 ani 82302 podle seznamu výkonů, kterýmkoliv poskytovatelem během posledních 180 kalendářních dnů, se poskytovateli navyšuje úhrada o 39 967 Kč.
g) Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný OD 00015, 00020, 00033 a 00035 podle seznamu výkonů, poskytnutý v hodnoceném období pacientům s diagnózou U07.1 podle mezinárodní klasifikace nemocí do 20 dnů od prvního poskytnutí výkonu č. 82301 podle seznamu výkonů nebo výkonu screeningového testování COVID-19 pomocí metody PCR s pozitivním výsledkem nebo výkonu o průkazu antigenu SARS-CoV-2 s pozitivním výsledkem v případě, že nebyl poskytnut výkon č. 82301 ani 82302 podle seznamu výkonů, kterýmkoliv poskytovatelem během posledních 180 kalendářních dnů, se poskytovateli navyšuje úhrada o 1 000 Kč.
h) Záloha na kompenzaci podle písmene f) se poskytuje poskytovateli měsíčně, a to ve výši navýšení úhrady vztahujícího se k vykázaným hrazeným službám. Záloha na kompenzaci podle písmene g) se poskytne poskytovateli do 31. srpna 2021, a to za OD vykázané do 31. července 2021 a zdravotní pojišťovnou uznané.
3. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví podle části A bodu 7 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
b) Pro poskytovatele zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,16 Kč.
c) V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 až C97, E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, F00 až F99, G09 až G99 nebo I60 - I69 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %, navyšuje se hodnota bodu o 0,02 Kč.
d) Celková výše úhrady za výkony poskytovateli nepřekročí částku, která se vypočte takto:
Obrázek
kde:
PUM je počet vykázaných kalendářních měsíců, v nichž byly poskytovány
ho,j unikátnímu pojištěnci j zdravotní služby v hodnoceném období.
KN je koeficient navýšení, který nabývá hodnoty 1,02 v případě,
že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných
unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou
z diagnóz C00 až C97, E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, F00
až F99, G09 až G99 nebo I60 - I69 podle mezinárodní klasifikace
nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou
uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí
25 %, a hodnoty 1 v ostatních případech.
PB je celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
ho pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období.
HB je minimální hodnota bodu, která se stanoví ve výši 0,86 Kč.
min
KP je hodnota korunových položek v hodnoceném období.
ho
max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.
K je kompenzace za zvýšené náklady při péči o pojištěnce,
U07.1 kterému byla v daném měsíci potvrzena diagnóza U07.1, jejíž
výše činí 10 Kč za každý výkon č. 06613 podle seznamu výkonů
vykázaný na daného pojištěnce.
j nabývá hodnot 1 až m, kde m je počet unikátních pojištěnců
ošetřených v hodnoceném období.
PMUP je průměrná měsíční úhrada za unikátního pojištěnce
ref v referenčním období vypočtená jako:
Uhr
ref
PMUP = -----------------
ref ∑ PUM
i=1...n ref,i
kde:
Uhr je celková úhrada poskytovateli za výkony, včetně zvlášť
ref účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků
v referenčním období.
PUM je počet vykázaných kalendářních měsíců, v nichž byly poskytovány
ref,i unikátnímu pojištěnci i zdravotní služby v referenčním období.
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet unikátních pojištěnců
ošetřených v referenčním období.
e) U poskytovatele, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že poskytovatel v průběhu referenčního období hrazené služby neposkytoval, nebo poskytovatel hrazené služby poskytoval pouze v části referenčního období, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové výše úhrady referenční hodnoty srovnatelných poskytovatelů.
f) Pokud poskytovatel poskytl v hodnoceném nebo referenčním období hrazené služby 30 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, výpočet celkové výše úhrady podle písmene d) se nepoužije.
4. Úhrada ošetřovatelské péče poskytované poskytovatelem sociálních služeb, který má se zdravotní pojišťovnou uzavřenou zvláštní smlouvu podle zákona
a) Poskytovateli se navyšuje úhrada o 10 Kč za každý výkon č. 06613 podle seznamu výkonů vykázaný na pojištěnce, kterému byla v daném měsíci potvrzena diagnóza U07.1. Tato úhrada se poskytovateli započítá do výpočtu celkové výše úhrady s výjimkou poskytovatelů, kteří v hodnoceném nebo referenčním období poskytli hrazené služby 30 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny.
b) Navýšení úhrady podle písmene a) se nepoužije, pokud bylo navýšení úhrady za každý výkon č. 06613 podle seznamu výkonů vykázaný na pojištěnce, kterému byla v daném měsíci potvrzena diagnóza U07.1, sjednáno ve zvláštní smlouvě nebo dodatku ke zvláštní smlouvě podle zákona mezi poskytovatelem a příslušnou zdravotní pojišťovnou na rok 2021..