Příloha č. 3
Dodatečná žádost o přidělení prémiových práv pro rok 2004 na krávy bez tržní produkce mléka
(vzor)
1. Údaje o žadateli
+----------------------+ +--------------------------+
| 1. Reg. č. žádosti | | 2. Reg. č. žádosti |
| | | zamítnuté |
| | | |
| | | |
+----------------------+ +--------------------------+
+-------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ +-------------------+
| 3. Titul před | | 4. Příjmení žadatele | | 5. Jméno žadatele | | 6. Titul za |
| jménem (fyzická | | (fyzická osoba) | | (fyzická osoba) | | jménem (fyzická |
| osoba) | | | | | | osoba) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+-------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ +-------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Obchodní firma nebo název (právnická osoba) |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ +-------------------+
| 8. Titul před | | 9. Příjmení statutárního | | 10. Jméno statutárního | | 11. Titul za |
| jménem | | zástupce (právnická | | zástupce (právnická | | jménem |
| statutárního | | osoba) | | osoba) | | statutárního |
| zástupce | | | | | | zástupce |
| (právnická osoba) | | | | | | (právnická osoba) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+-------------------+ +--------------------------+ +------------------------+ +-------------------+
+------------------------------------+ +-------------------------------+ +------------------------+
| 12. Obec | | 13. Ulice | | 14. Číslo popisné/ |
| | | | | orientační |
| | | | | |
| | | | | |
+------------------------------------+ +-------------------------------+ +------------------------+
+------------------------+ +-----------------------+
| 15. PSČ | | 16. IČ |
| | | |
| | | |
+------------------------+ +-----------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 17. Adresa pro doručování |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počty k 31.3.2003 chovaných a v ústřední evidenci | |
| na hospodářství chovatele vedených zvířat, na | |
| které je uplatňována dodatečná žádost pro stanovení | |
| individuálního limitu (ks) | |
+-----------------------------------------------------+-------------------------------------------+
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v dodatečné žádosti včetně
tabulky jsou úplné a pravdivé.
+--------------------------+----------------+----------------------------+------------------------+
| 18. V (místo) | 19. Dne | 20. Podpis(y) statutárních | 21. Otisk razítka nebo |
| | | zástupců | vypsaná obchodní firma |
| | | | nebo název žadatele |
| | | | |
| | | | |
+--------------------------+----------------+----------------------------+------------------------+
2. Seznam krav chovaných v systému chovu bez tržní produkce mléka k 31. 3. 2003
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| Registrační číslo | Identifikační | Plemenná | Název katastrálního | Zařazení |
| hospodářství **) | číslo zvířete **) | příslušnost | území | katastrálního |
| | | **) | | území do oblasti |
| | | | | podle nařízení |
| | | | | vlády č. |
| | | | | 505/2000 Sb. |
| | | | | ***) |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
| | | | | |
+-------------------+-------------------+----------------+---------------------+------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte.
**) Údaje se vyplní podle průvodního listu skotu.
***) Údaje se vyplní podle § 8 nařízení vlády č. 505/2000 Sb., ve znění nařízení vlády č. 500/2001 Sb.
******************************************************************