MOVEMENT CERTIFICATE - PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No |
| +----------------------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznámíte s poznámkami na druhé straně |
| +----------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------+ 2. Osvědčení pro preferenční obchod mezi |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) (nepovinné) | |
| | ................................................. |
| | a |
| | ................................................. |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +------------------------------+---------------------------+
| | 4. Země, skupina zemí nebo | 5. Země, skupina zemí |
| | území, v nichž jsou | nebo území místa |
| | výrobky pokládány za | určení |
| | původní | |
| | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+---------------------------+
| 6. Podrobnosti o odpravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------+---------------------+-------------------+----------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků 1); | 9. Hrubá | 10. Faktury |
| popis zboží | hmotnost (kg) | (nepovinné) |
| | nebo jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------------------------------------------+--------------+-------------------+----------------+
| 11. Celní indosace | 12. Prohlášení vývozce |
| Prohlášení ověřeno | Já, níže podepsaný, prohlašuji, že zboží |
| Vývozní dokument 2) Razítko | popsané výše, splňuje podmínky vyžadované |
| Formulář ....... č. ....... | pro vydání tohoto osvědčení. |
| Celní úřad: ............... | |
| Vydávající země nebo území: | Místo a datum: .......................... |
| ........................... | |
| ........................... | ......................................... |
| Datum ..................... | (Podpis) |
| ........................... | |
| (Podpis) | |
+---------------------------------------------------+---------+---------------------------------------------------+
| 13. Žádost o ověření pro | 14. Výsledek ověření |
| +-------------------------------------------------------------+
| Ministerstvo financí ČR | Provedené ověření ukazuje, že toto osvědčení 1) |
| Generální ředitelství cel | +--+ |
| P. O. Box 1075 | | | bylo vydáno uvedenou celnicí a že informace v něm |
| 113 54 Praha 1 | +--+ uvedené jsou přesné |
| | |
| | +--+ |
| | | | nesplňuje požadavky kladené na pravost a přesnost |
| | +--+ (viz připojené poznámky) |
+---------------------------------------------------+ |
| Vyžaduje se ověření pravosti a přesnosti | |
| tohoto osvědčení | |
| | |
| | |
| .............................................. | ......................................................... |
| (Místo a datum) | (Místo a datum) |
| | |
| Razítko | Razítko |
| | |
| ......................... | ......................... |
| (Podpis) | (Podpis) |
| | |
| | 1) Příslušnou odpověď označte x. |
+---------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------+
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volné".
2) Vyplňuje se, pokud to vyžadují předpisy vývozní země nebo území.