APPLICATION FOR MOVEMENT CERTIFICATE - ŽÁDOST O PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No |
| +----------------------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznámíte s poznámkami na druhé straně |
| +----------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------+ 2. Žádost o osvědčení pro preferenční obchod mezi |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) (nepovinné) | |
| | ................................................. |
| | a |
| | ................................................. |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +------------------------------+---------------------------+
| | 4. Země, skupina zemí nebo | 5. Země, skupina zemí |
| | území, v nichž jsou | nebo území místa |
| | výrobky pokládány za | určení |
| | původní | |
| | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+---------------------------+
| 6. Podrobnosti o odpravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------+---------------------+-------------------+----------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků 1); | 9. Hrubá | 10. Faktury |
| popis zboží | hmotnost (kg) | (nepovinné) |
| | nebo jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+----------------------------------------------------------------------------+-------------------+----------------+
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volné".