Příloha č. 2
Formulář hlášení o vzniku závažné havárie
HLÁŠENÍ O VZNIKU ZÁVAŽNÉ HAVÁRIE
+------------+ +-----------------------------+ +-------------+
| Rok | | Objekt | | Evidenční |
| | | | | číslo 1) |
+------------+ +-----------------------------+ +-------------+
| | | | | |
+------------+ +-----------------------------+ +-------------+
+---------------------------------+----------------------------+
| Datum a čas vzniku závažné | |
| havárie | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Datum a čas konce/likvidace | |
| závažné havárie | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Název a adresa provozovatele | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Název a adresa objektu | |
+-----+---------------------------+-----------------+----------+
| IČO | | CZ-NACE 2) (viz | |
| | | příloha č. 4, | |
| | | kód 2) | |
+-----+---------------------------+-----------------+----------+
| Kraj | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Označení havarovaného objektu | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Základní technické údaje | |
| havarovaného objektu | |
+------------+--------------------+-----------------+----------+
| Rok výroby | | Datum zahájení | |
| | | provozu | |
+------------+--------------------+-----------------+----------+
| Stručný popis závažné havárie |
| |
+--------------------------------------------------------------+
| Příčiny závažné havárie |
| |
+---------------------------------+----------------------------+
| Nebezpečná látka nebo látky | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Množství (t) | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Únik do ovzduší vody půdy |
+---------------------------------+----------------------------+
| Celkový počet evidovaných úrazů | |
| včetně průmyslových otrav 3) | |
+---------------------------------+----------------------------+
| z toho smrtelných | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Popis a předběžný odhad škod |
| |
+--------------------------------------------------------------+
| Provedená opatření |
| |
+---------------------------------+----------------------------+
| Kdo a jak událost ohlásil | |
+---------------------------------+----------------------------+
| Kdo hlášení zpracoval | |
+---------------------------------+----------------------------+
| funkční zařazení | telefon |
+---------------------------------+----------------------------+
| Datum | Podpis |
+---------------------------------+----------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Pořadové číslo havárie v objektu v uvedeném roce.
2) Sdělení Českého statistického úřadu č. 244/2007 Sb., o zavedení Klasifikace ekonomických činností (CZ-NACE).
3) Vychází ze zásad klasifikace úrazů podle přílohy č. 3 k nařízení vlády č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu, ve znění nařízení vlády č. 170/2014 Sb.
------------------------------------------------------------------