Příloha č. 1
Evidenční karta
k žádost o povolení nebo potvrzení pro účely dovozu, vývozu nebo zpětného vývozu nebo potvrzení potřebného k přemístění exemplářů chráněných živočichů a rostlin (§ 3 odst. 5 zákona č. 100/2004 Sb., o obchodování s ohroženými druhy)
Předkládá žadatel spolu s žádostí o výše uvedené povolení nebo potvrzení.
Vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
+------------------------------------------------------------------------------+
| 1.1 Žadatel - fyzická osoba |
| Jméno a příjmení: |
| |
| Fyzická osoba - podnikatel - uvede též název, pod kterým podniká, pokud |
| se liší od jména a příjmení: |
| |
| Adresa: |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 1.2 Žadatel - právnická osoba |
| Název právnické osoby: |
| |
| Jméno osoby zmocněné k vyřízení žádosti: |
| Sídlo: |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
+-------------------------------------+----------------------------------------+
| 1.3. Datum narození fyzických osob: | 1.4 IČO, bylo-li přiděleno, a číslo |
| | živnostenského oprávnění, je-li |
| | žadatel jeho držitelem: |
| | |
| | |
+-------------------------------------+----------------------------------------+
| 1.5 Zástupce žadatele zmocněný k vyřizování žádosti (je třeba přiložit |
| plnou moc potvrzenou žadatelem): |
| Jméno a příjmení: |
| |
| Datum narození: |
| Číslo občanského průkazu nebo jiného identifikačního dokladu: |
| Adresa: |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 2.1 Týká-li se žádost jedinců zvláště chráněných živočichů nebo rostlin |
| podle zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, přiložte kopii |
| udělené výjimky, případně uveďte, že výjimka nebyla udělena a proč: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 2.2 Týká-li se žádost exemplářů, na něž se vztahuje registrační povinnost |
| podle § 23 zákona o obchodování s ohroženými druhy, přiložte příslušný |
| registrační list, případně uveďte, že registrační list nebyl vydán a proč: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 2.3 Týká-li se žádost exemplářů, pro které bylo vydáno potvrzení o výjimce |
| ze zákazu obchodních činností podle článku 8 odst. 3 nařízení Rady (ES) |
| č. 338/97, přiložte toto potvrzení nebo jeho kopii, případně uveďte, |
| že potvrzení nebylo vydáno a proč: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Znamená plánovaný vývoz, zpětný vývoz, dovoz nebo přemístění exempláře |
| změnu majitele exempláře? |
| +-+ +-+ |
| | | Ano | | Ne |
| +-+ +-+ |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Pro případ žádosti o povolení přemístění exempláře v rámci ČR nebo EU, |
| uveďte podrobnosti a zdůvodnění pro nové místo určení exempláře: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 Předpokládaná přeprava zásilky exemplářů přes vnější hranice EU |
| (pro vývoz, zpětný vývoz nebo dovoz). |
| Použitý dopravní prostředek: |
| |
| Hraniční přechod (celnice, členský stát EU): |
| |
| Datum: |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2 Předpokládaná přeprava zásilky exemplářů v ČR nebo EU (pro přemístění |
| exempláře v rámci EU). |
| Použitý dopravní prostředek: |
| V případě žádosti o přemístění exempláře z ČR do jiného členského státu EU, |
| místo přechodu hranice ČR: |
| Datum: |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Osoby nebo organizace , které mohou potvrdit Vámi uvedené údaje. Např. |
| úřad, kde jste registrován, zájmová organizace, obchodní organizace, které |
| dodáváte své produkty, apod. Uveďte adresu, telefon, fax, e-mail apod. |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 7. K žádosti a této evidenční kartě jsou připojeny následující dokumenty. |
| (Zřetelně označte doklady, které chcete po vyřízení vrátit zpět.): |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Vyřízené povolení nebo potvrzení (nehodící se škrtne) |
| +-+ +-+ |
| | | vyzvednu osobně | | chci zaslat poštou na adresu: |
| +-+ +-+ |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Podpis (razítko) žadatele nebo jeho zmocněného zástupce: |
| |
| místo datum podpis (razítko) |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Vyjádření vědeckého orgánu CITES (pokud je předepsáno právem Evropských |
| společenství o ochraně ohrožených druhů anebo zákonem): |
| +-+ |
| | |Souhlas (nehodící se škrtne): |
| +-+ |
| +-+ |
| | | Transakce nebude mít škodlivý účinek na stav zachování |
| +-+ dotčeného druhu ani na rozsah území, na kterém se příslušná |
| populace daného druhu vyskytuje. |
| +-+ |
| | | Nejsou známy žádné další okolnosti týkající se zachování |
| +-+ dotčeného druhu, které mluví proti vydání povolení nebo |
| potvrzení. |
| +-+ |
| | | Místo určení, kde má být živý exemplář umístěn, je vybaveno |
| +-+ tak, že umožňuje ochranu exempláře a řádnou péči o něj. |
| |
| +-+ |
| | | Nesouhlas se zdůvodněním: |
| +-+ |
| |
| +-+ |
| | | Stanovisko přiloženo zvlášť. |
| +-+ |
| |
| datum podpis razítko |
+------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------