226/2019 Sb. Vyhláška o zdravotní způsobilosti ke službě v bezpečnostních sborech - Příloha č. 4 - Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti příslušníka

Příloha č. 4

Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti příslušníka

Název poskytovatele pracovnělékařských služeb, IČO, adresa sídla nebo místa

Lékařský posudek

o zdravotní způsobilosti občana pro přijetí k bezpečnostnímu sboru

pro výkon služby/pro výkon služby na služebním místě 1)

Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení lékařského posudku

o zdravotní způsobilosti: .....................................................................

...............................................................................................

Jméno, popřípadě jména, příjmení, hodnostní označení nebo hodnost, titul

a datum narození příslušníka

...............................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu příslušníka

Byla provedena pracovnělékařská prohlídka:

+--+ +--+ +--+

+--+ +--+ +--+

1. Výše posuzovaná osoba se podrobila lékařské prohlídce ke zjištění zdravotní způsobilosti

pro výkon služby na služebním místě

...............................................................................................

u útvaru bezpečnostního sboru

...............................................................................................

adresa pro doručování (korespondenční adresa bezpečnostního sboru)

2. Posudkový závěr *):

Posuzovaná osoba

a) je zdravotně způsobilá pro výkon služby na služebním místě

b) je zdravotně způsobilá pro výkon služby na služebním místě s omezením

c) je zdravotně nezpůsobilá pro výkon služby na služebním místě na základě vstupní prohlídky

d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost pro výkon služby na dosavadním služebním místě 2),

pro které je stanoven jiný zvláštní požadavek 3)

e) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost pro výkon služby 4)

3. Odůvodnění posudkového závěru:

...............................................................................................

4. Omezení výkonu služby na služebním místě:

...............................................................................................

Datum ukončení platnosti lékařského posudku o zdravotní způsobilosti **):

...........................................

Poučení:

Proti tomuto lékařskému posudku lze podle § 46 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních

službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů

ode dne jeho prokazatelného předání, a to poskytovateli pracovnělékařských služeb, který lékařský

posudek vydal. Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát. Návrh na přezkoumání

lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba

je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, nebo je zdravotně způsobilá

s omezením nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost, nejde-li o podmínku, která je

v lékařském posudku vydaném pro stejný účel uvedena opakovaně a spočívá v užívání určitého

kompenzačně upraveného zařízení nebo zdravotnického prostředku.

................................. .............................................

Datum vydání lékařského posudku Jméno, popřípadě jména, příjmení

a podpis posuzujícího lékaře

Razítko poskytovatele pracovnělékařských služeb

Lékařský posudek předán dne ....................................

Podpis posuzované osoby ........................................

*) Nehodící se škrtněte.

**) V případě, že je třeba na základě zjištěného stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit platnost

lékařského posudku na dobu menší než 90 dnů, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis;

v těchto případech se vyznačuje rozhodný den, měsíc a rok ukončení platnosti lékařského posudku.

------------------------------------------------------------------

1) § 79 odst. 1 a 6 zákona č. 361/2003 Sb., o služebním poměru příslušníků bezpečnostních sborů, ve znění pozdějších předpisů.

2) § 25 odst. 1 písm. c) a § 32 odst. 1 písm. d) zákona č. 361/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

3) § 19 odst. 6 zákona č. 361/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

4) § 42 odst. 1 písm. h) zákona č. 361/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

------------------------------------------------------------------