Příloha č. 3
Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti občana
Název poskytovatele pracovnělékařských služeb, IČO, adresa sídla nebo místa
Lékařský posudek
o zdravotní způsobilosti občana pro přijetí k bezpečnostnímu sboru
pro výkon služby/pro výkon služby na služebním místě 1)
Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení lékařského posudku
o zdravotní způsobilosti: .....................................................................
...............................................................................................
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul a datum narození občana
...............................................................................................
Adresa místa trvalého pobytu občana
1. Výše posuzovaná osoba se podrobila lékařské prohlídce ke zjištění zdravotní způsobilosti
pro výkon služby/pro výkon služby na služebním místě
...............................................................................................
...............................................................................................
u útvaru bezpečnostního sboru
...............................................................................................
...............................................................................................
adresa pro doručování (korespondenční adresa bezpečnostního sboru)
2. Posudkový závěr *):
Posuzovaná osoba je
a) zdravotně způsobilá pro výkon služby
b) zdravotně způsobilá pro výkon služby na služebním místě
c) zdravotně způsobilá pro výkon služby na služebním místě s omezením
d) zdravotně nezpůsobilá pro výkon služby na služebním místě
e) zdravotně nezpůsobilá pro výkon služby
3. Odůvodnění posudkového závěru:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
4. Omezení výkonu služby na služebním místě:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Datum ukončení platnosti lékařského posudku o zdravotní způsobilosti **):
...........................................
Poučení:
Proti tomuto lékařskému posudku lze podle § 46 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních
službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode
dne jeho prokazatelného předání, a to poskytovateli pracovnělékařských služeb, který lékařský
posudek vydal. Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát. Návrh na přezkoumání lékařského
posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel,
pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, nebo je zdravotně způsobilá s omezením.
................................. .............................................
Datum vydání lékařského posudku Jméno, popřípadě jména, příjmení
a podpis posuzujícího lékaře
Razítko poskytovatele pracovnělékařských služeb
Lékařský posudek předán dne ............................
Podpis posuzované osoby ................................
*) Nehodící se škrtněte
**) V případě, že je třeba na základě zjištěného stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit platnost
lékařského posudku na dobu menší než 90 dnů, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis;
v těchto případech se vyznačuje rozhodný den, měsíc a rok ukončení platnosti lékařského posudku.
------------------------------------------------------------------
1) § 13 odst. 1 písm. e), § 15 odst. 6 a § 17 odst. 1 písm. f) zákona č. 361/2003 Sb., o služebním poměru příslušníků bezpečnostních sborů, ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------