Příloha k Úmluvě
Annex to the Convention
Mezinárodní průkaz
International Certificate
(Haagská Úmluva z 2. 10. 1973 týkající se Mezinárodní správy pozůstalostí)
(Hague Convention of 2. 10. 1973 concerning the International Administration of the Estates of Deceased Persons)
A. Vydávající úřad
A. Issuing Authority
1. Stát:
1. Country:
2. - (název a adresa úřadu) potvrzuje že:
2. - The (name and address of the authority) certifies that:
nebo
or
- (jméno, adresa a postavení osoby) ustanovené podle článku 6 odst. 2, jíž zřízený průkaz je ověřen v níže uvedeném článku Ib, potvrzuje, že:
- (name, address and capacity of the person) designated according to Article 6, paragraph 2 and whose certificate is confirmed in accordance with Ib below, certifies that:
B. Informace o zemřelém:
B. Information concerning the deceased:
3. následkem úmrtí dne .............................. kde ..................................... koho ....................................... 1)
manželský stav, pohlaví, datum a místo narození zemřelého)
3. following the death on ......................... at ......................................... of ............................................ 1)
(material status, sex of deceased, date and place of birth)
4. jehož poslední známá adresa byla ..........................................................................................................
4. whose last known address was ..............................................................................................................
5. jehož státní příslušnost byla ...................................................................... 2)
5. of ............................................................................................. nationality 2)
6. jehož poslední trvalé bydliště bylo ......................................................................... (stát, město, ulice)
6. whose last habitual residence was in .................................................................. (State, town, street)
7. jehož závěť byla/nebyla předložena úřadu
7. whose will has/has not been produced to the authority
8. a jehož manželská smlouva uzavřená dne ..................................................... byla/nebyla prodloužena
8. and whose marriage contract dated ....................................................... has/has not been presented
C. Držitel průkazu
C. Holder of the certificate
9. jméno ............................. adresa......................................................................... (osoby nebo orgánu)
9. name ............................. address ................................................................... (of the person or body)
10. jest/jsou oprávněni podle právního předpisu ............... k provedení všech úkonů týkajících se všeho hmotného i nehmotného movitého majetku z pozůstalosti a jednat k prospěchu nebo jménem tohoto movitého majetku.
nebo
u oprávněni podle právního předpisu ............... k provedení všech úkonů týkajících se hmotného i nehmotného movitého majetku z pozůstalosti k prospěchu nebo jménem tohoto movitého majetku 3)
s výjimkou těchto jednání: ..............................
10. is/are entitled under ..................... law to effect all acts in respect of all corporeal or incorporeal movables in the estate and to act in the interest or on behalf of such movable estate 3)
or
is/are entitled under .................... law to effect acts in respect of all corporeal or incorporeal movables in the estate, and to act in the interest or on behalf of such movable estate 3) with the exception of: ..........
a) ohledně veškerého pozůstalostního majetku: ...............
a) in respect of all assets: ....................
b) ohledně některého zvláštního pozůstalostního majetku nebo kategorie pozůstalostního majetku: ....................
b) in respect of any particular asset or category of assets: ............
nebo
or
jest/jsou oprávněni podle právního předpisu
............ provádět úkony vyznačené v připojeném seznamu 3)
is/are entitled under .................... law to effect the acts indicated in the annexed schedule 3)
D. Pravomoci (jsou-li nějaké) týkající se nemovitostí: 4)
D. Powers, if any, over immovables: 4)
E. Pravomoc ustanovit si zástupce: Ano/Ne
E. Power to appoint an agent: Yes/No
F. Jiné poznámky:
F. Other remarks:
G. Datum uplynutí pravomocí (je-li stanoveno):
G. Date, if any, of expiry of the powers:
H. Datum vstupu průkazu v platnost (je-li stanoveno):
H. Date, if any, of the entry into force of the certificate:
I. Datum průkazu a podpisy:
I. Date of the certificate and signatures:
Vyhotoveno dne ............... v ........................
Drawn up on the ............. at ........................
Podpis/razítko vydávajícího úřadu
Signature/seal of the issuing authority
nebo
or
a) Podpis/razítko osoby, která vyhotovila průkaz
a) Signature/seal of the person drawing up the certificate
a
and
b) Podpis/razítko úřadu, který průkaz ověřil
b) Signature/seal of the confirming authority
------------------------------------------------------------------
1) U osob žijících v manželství označte podle zvyklosti dívčí jméno nebo jméno druhého manžela.
1) For married persons, indicate, according to custom, maiden name or name of spouse.
2) Pokud je vydávajícímu úřadu známo, že zemřelý měl více než jednu státní příslušnost, může to rovněž uvést.
2) If the issuing authority knows that the deceased had more than one nationality, it may indicate them.
3) Vydávající úřad může označit, v jakém postavení může držitel průkazu jednat (např. jako vykonavatel závěti, správce, dědic).
3) The issuing authority may indicate the capacity in which the holder of this certificate may act (e. g. executor, administrator, heir).
4) Viz článek 30 této úmluvy.
4) See Article 30 of the Convention.