Příloha č. 3
Dotazník k posouzení důvěryhodnosti osob
I.
IDENTIFIKACE OSOBY A ÚDAJE K PROKÁZÁNÍ DŮVĚRYHODNOSTI
1.Základní údaje
+----------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+----------------------------------+-------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+-----------------+----------------+--------------------+----------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození | | |
+-----------------+----------------+-------------+------+--------+-------------+
| Místo narození | | | |
| (stát, okres, obec) | | | |
+----------------------------------+-------------+---------------+-------------+
| Státní občanství | |
+----------------------------------+-------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby 1) | |
+-----------------+----------------+-------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+-----------------+----------------+-------------------------------------------+
| Adresa bydliště ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, číslo | |
| popisné, PSČ, stát | |
+----------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud je | |
| odlišná od adresy bydliště, | |
| ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, číslo | |
| popisné, PSČ, stát | |
+----------------------------------+-------------------------------------------+
A. Základní informace
2. Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby, do které má být
posuzovaná osoba zvolena nebo jmenována.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
3. Popis pracovní náplně funkce, do které má být osoba zvolena nebo jmenována,
včetně její předpokládané působnosti a pravomoci (povinnosti, odpovědnost) 2)
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
B. Dříve podané žádosti
4. Informace o dříve podané žádosti
+------------------------------------------------------------------------------+
| Podal/a jste (popř. jiná osoba) již někdy v minulosti ve vztahu k Vaší osobě |
| orgánu dohledu v ČR nebo v jiném státě žádost o předchozí souhlas k výkonu |
| funkce vedoucí osoby nebo byl/a jste předmětem posuzování orgánu dohledu |
| v ČR v souvislosti s Vaším navržením na výkon |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| funkce vedoucí osoby? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
C. Další osobní údaje a informace
5. Informace k posouzení způsobilosti
+------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1. Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | ANO |
| +-+ |
| +-+ |
| | | NE |
| +-+ |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2. Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování |
| živnosti podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO, nastala +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE, nenastala | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 5.3. Jaké funkce zastáváte nebo hodláte zastávat souběžně s výkonem funkce |
| vedoucí osoby? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud hodláte vykonávat souběžně další funkce, uveďte |
| | | Žádné | níže požadované údaje: |
| +-+ | |
+-------------------+-----+------------------------+---------------------------+
| Název funkce | Obchodní firma | Identifikační číslo |
+-------------------------+------------------------+---------------------------+
| | | |
+-------------------------+------------------------+---------------------------+
| | | |
+-------------------------+------------------------+---------------------------+
| | | |
+-------------------------+------------------------+---------------------------+
D. Údaje o důvěryhodnosti osoby
6. Údaje o rozhodnutí o postihu v trestním, správním nebo obdobném řízení
+------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1. Byl/a jste pravomocně odsouzen/a pro trestný čin? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje |
| | | ANO | případně doložte pravomocným rozhodnutím. |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 6.2. Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt |
| pro porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti pravomocně uložena sankce převyšující |
| 20 000 Kč nebo zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření k nápravě nebo |
| povinnost k náhradě škody? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 6.3. Byl/a jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za |
| právnickou osobu na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající |
| právnickou osobu v době, kdy této právnické osobě byla pravomocně |
| uložena sankce za správní delikt nebo uložena povinnost k náhradě |
| škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
7. Údaje o stíhání v trestním, správním nebo obdobném řízení, která nejsou
zahrnuta v bodech 6.1 až 6.3.
+------------------------------------------------------------------------------+
| 7.1. Bylo vůči Vaší osobě v posledních 10 letech zahájeno trestní stíhání? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje |
| | | ANO | případně doložte obviněním, obžalobou. |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.2. Bylo vůči Vaší osobě v posledních 10 letech zahájeno přestupkové nebo |
| obdobné řízení pro porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem |
| zaměstnání, funkce či podnikatelské činnosti s výjimkou řízení pro |
| přestupky nebo obdobné řízení, za něž lze uložit peněžité sankce |
| nepřevyšující 20 000 Kč? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
8. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo rozhodčího
řízení
+------------------------------------------------------------------------------+
| 8.1. Uveďte, zda ve věci Vaší osoby bylo v posledních 10 letech vydáno |
| rozhodnutí v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se |
| týká Vašeho působení na finančním trhu, nebo může závažně ohrozit Vaši |
| finanční situaci, nebo takové řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně |
| skončeno. |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 8.2. Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh proto, že Váš majetek |
| nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo byl na Váš |
| majetek v posledních 10 letech prohlášen konkurs, zrušen takový |
| konkurs, povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo zamítnut |
| návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
9. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+------------------------------------------------------------------------------+
| 9.1. Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních |
| 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh |
| proto, že její majetek nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního |
| řízení, nebo byl na majetek této právnické osoby, která byla Vámi |
| ovládána v posledních 10 letech vyhlášen konkurs, zrušen takový |
| konkurs, nebo povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo |
| zamítnut návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte obchodní firmu/název této |
| | | ANO | právnické osoby, identifikační číslo a podrobnosti. |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 9.2. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního |
| nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před |
| vydáním rozhodnutí o úpadku této právnické osoby nebo před zamítnutím |
| insolvenčního návrhu proto, že její majetek nepostačoval k úhradě |
| nákladů insolvenčního řízení nebo po dobu až 3 let před prohlášením |
| konkursu na majetek této právnické osoby nebo před povolením vyrovnání |
| nebo v době 3 let před zavedením nucené správy této právnické osoby? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte obchodní firmu/název této |
| | | ANO | právnické osoby, identifikační číslo a podrobnosti. |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 9.3. Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské činnosti |
| nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán udělit souhlas |
| s Vaší volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže tato |
| volba, jmenování nebo ustanovení takový souhlas vyžadovala? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
10. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+------------------------------------------------------------------------------+
| 10.1. Byl/a jste v posledních 10 letech vyloučen/a z profesního sdružení, |
| komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 10.2. Vykonával/a jste činnost v posledních 10 letech jako statutární |
| orgán, člen statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby |
| nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné |
| skutečnosti v době, kdy tato právnická osoba byla vyloučena |
| z profesního sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
| +-+ | |
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
11. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na
důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě předložte listiny.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
II.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v tomto dotazníku jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+--------------------+ +-------------------+ +---------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+--------------------+ +-------------------+ +---------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
2) Tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce.
******************************************************************