III.
Ústavní soud nejdříve v souladu s § 68 odst. 2 zákona o Ústavním soudu zkoumal, zda zákon, u kterého navrhovatelé namítají protiústavnost jeho ustanovení, byl přijat a vydán v mezích Ústavou stanovené kompetence a ústavně předepsaným způsobem. Z vyjádření obou komor Parlamentu České republiky, jakož i ze zaslaných příslušných sněmovních tisků, údajů o průběhu hlasování a dalších shromážděných materiálů je zřejmé, že zákon o veřejném zdravotním pojištění, jakož i jeho novela, kterou bylo do tohoto zákona vloženo napadené ustanovení (zákon č. 2/1998 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 242/1997 Sb.), byly přijaty a vydány ústavně předepsaným způsobem a v mezích Ústavou stanovené kompetence, při dodržení kvor stanovených v čl. 39 odst. 1 a 2 Ústavy. Návrh citované novely zákona o veřejném zdravotním pojištění byl Senátem vrácen Poslanecké sněmovně s pozměňovacími návrhy. Poslanecká sněmovna vrácený návrh zákona projednala dne 2. 12. 1997 na své 17. schůzi ve druhém volebním období a setrvala na svém původním schváleném znění (ze 183 přítomných poslanců bylo 171 pro a 9 proti). Obdobně pak Poslanecká sněmovna na své 18. schůzi dne 13. 1. 1998 přehlasovala veto prezidenta republiky (ze 192 přítomných poslanců bylo 114 pro a 47 proti). Pro úplnost lze na tomto místě pouze podotknout, že důvody, pro které byl zákon vrácen Senátem a vetován prezidentem republiky, se v zásadě netýkaly podstaty napadeného ustanovení.
Návrh skupiny poslanců na zrušení napadeného ustanovení nedosáhl potřebné většiny 9 hlasů a v důsledku toho jej Ústavní soud zamítl.
Zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 11 odst. 1 písm. d) stanoví, že pojištěnec má právo "na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči ani v souvislosti s poskytnutím této péče přijmout od pojištěnce žádnou úhradu". V části páté v § 13 a násl. zákon vymezuje zdravotní péči hrazenou a péči nehrazenou ze zdravotního pojištění, přičemž v příloze 1 k zákonu uvádí seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek.
Navrhovatelé, požadující zrušení části textu § 11 odst. 1 písm. d) citovaného zákona, a to textu "ani v souvislosti s poskytováním této péče", vycházejí z toho, že podle zákona kromě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění plně existuje celá řada výkonů, prostředků, přípravků i služeb, jež nejsou hrazeny vůbec nebo jen částečně anebo jen při splnění zákonem stanovených podmínek. Navrhovatelé se domnívají, že rozšířením formulace zákazu přijmout od pojištěnce úhradu za poskytnutí bezplatné zdravotní péče o slova "ani v souvislosti s poskytnutím této péče" vzniká text natolik obecný, že zahrnuje v podstatě veškerou zdravotní péči včetně té, jež není hrazena, což - dle jejich názoru - povede k tomu, že zdravotnická zařízení, aby se vyhnula podezření z porušování principu bezplatné zdravotní péče, se budou vyhýbat i takovým výkonům, prostředkům i službám, jež nespadají pod pojem bezplatné zdravotní péče. V tomto pojetí dle názoru navrhovatelů napadené ustanovení úplně "vylučuje poskytování zdravotní péče a služeb, které z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny nejsou". Odtud pak navrhovatelé dovozují porušení jak svobody podnikání, zaručené čl. 26 odst. 1 Listiny, tak i práva každého na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny, neboť pojištěnec nemá právo rozhodovat o způsobu, kterým bude pečovat o své zdraví, jen proto, že jím zvolený způsob není plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
Taková interpretace se jeví Ústavnímu soudu jako zcela účelová a nepřiměřená, neboť napadené ustanovení sleduje zřetelně pouze úkony vzájemně související v rámci bezplatné zdravotní péče, tedy úkony, jež podle návětí § 11 odst. 1 písm. d) spadají do "zdravotní péče bez přímé úhrady, pokud... byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem". Zákaz přijímání přímé úhrady se tedy týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče. To plyne z dikce zákona: "za tuto zdravotní péči", přičemž ze znění předcházející věty je nepochybné, že "touto" péčí se rozumí "zdravotní péče bez přímé úhrady" a žádná jiná. Zákaz se rovněž týká i souvislosti s poskytnutím této péče, tedy opět péče bezplatné. Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla. Dle názoru Ústavního soudu napadené ustanovení nemění smysl a obsah zákona, ale zvýrazňuje pouze ochranu sféry bezplatné zdravotní péče před pokusy narušovat její integritu a zužovat její rozsah. Tato interpretace je ústavně konformní a smyslu zákona zcela přiměřená. Jak známo, je-li možná ústavně konformní interpretace zákonného ustanovení, dává jí Ústavní soud přednost před rušením napadeného ustanovení. Tak je tomu i v tomto případě. Ústavní soud je dále názoru, že napadené ustanovení neřeší ani otázku, zda pojištěnec má anebo nemá připlácet na náklady zdravotní péče anebo v jakém rozsahu a v jakých souvislostech připlácet má. To je samo o sobě jiným, a to dalším okruhem problematiky veřejné zdravotní péče.
Ústavní soud rovněž nezjistil rozpor napadeného ustanovení s čl. 26 odst. 1 Listiny a přiklonil se ke stanovisku Ministerstva zdravotnictví, jež odkazuje v této souvislosti na ochranu podnikatelské svobody lékařů v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb. Nelze souhlasit ani s tím, že napadené ustanovení vylučuje provozování zdravotnických zařízení, která nejsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. Nárok pojištěnce ze zákona o všeobecném zdravotním pojištění na bezplatnou péči se zcela přirozeně týká péče poskytnuté v takovém zdravotnickém zařízení, jež má smlouvu se zdravotní pojišťovnou.
Poté, co Ústavní soud zjistil, že důvody uvedené v předloženém návrhu nezakládají protiústavnost napadeného ustanovení, zvážil, zda neexistují jiné důvody, jež by názor o jeho protiústavnosti opravňovaly. Zabýval se především otázkou, zda napadené ustanovení nevybočuje z rámce ústavního zmocnění čl. 31 Listiny, podle něhož mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon, tedy v rozsahu, který může být cestou zákona rozšiřován nebo zužován, přičemž pouze v mezích tohoto zákona se lze tohoto ústavního práva domáhat (čl. 41 Listiny). Takovým zákonem je nepochybně zákon o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Na tomto základě je tedy ústavně konformní i ustanovení o bezplatnosti zdravotní péče z veřejného pojištění doplněné o dovětek "ani v souvislosti s poskytnutím této péče", neboť jde o upřesnění, které svým rozsahem představuje jen detail v celkové úpravě zdravotní péče a svým obsahem nenarušuje, ale upřesňuje princip bezplatné zdravotní péče podle čl. 31 Listiny. Vzhledem ke svému rozsahu nemůže být napadená novela ani přeinterpretována, jakoby šlo o podstatný zásah do principů úpravy zdravotního pojištění, ani jako zásah do přiměřené ekvivalence ochrany pojištěnců. Úvahy o tom, že by zrušením napadeného ustanovení zákona mohl být vyslán signál, který by usnadnil rekonstrukci bezplatné léčebné péče směrem k větší spoluúčasti pojištěnců (např. příplatky na nemocniční stravu, na recepty, na léčebné úkony apod.), se jeví Ústavnímu soudu jako zcela vybočující z úkolu, před nímž Ústavní soud v souvislosti s návrhem skupiny poslanců stojí. Případné odstranění novely jako jakýsi první krok ke změně zdravotní politiky státu by znamenalo překročení kompetence Ústavního soudu směrem k ústavně nepřípustné pozici "pozitivního zákonodárce", inspirátora nových úprav bez ohledu na to, že napadené ustanovení je v souladu s Ústavou. Takový krok přísluší pouze Parlamentu České republiky, jehož úkolem je zvážit možnosti veřejných prostředků a posoudit přiměřenost uplatnění principů ekvivalence a solidarity při celkové úpravě zdravotnictví v nové situaci. Ústavní soud v této souvislosti pouze odkazuje na svůj nález z 12. 4. 1995 sp. zn. Pl. ÚS 12/94, vyhlášený pod č. 92/1995 Sb. a publikovaný také ve svazku 3 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu na str. 123 a násl., a na odlišná stanoviska k němu připojená.
Ústavní soud je si vědom, že tyto otázky jsou součástí celého komplexu problematiky veřejné zdravotní péče, jež vychází z určitých ústavních principů a jež by měla svou celkovou úpravou reagovat na řešení běžná ve vyspělých demokratických státech i mezinárodně dohodnutá, resp. doporučená stanoviska.
Proto se - spíše na okraj - Ústavní soud zabýval i východisky, jež mohou, byť nepřímo, mít vliv i na koncepci jednotlivého ustanovení představujícího pouze určitý detail celkové úpravy všeobecného zdravotního pojištění.
Ústavní soud vychází ve svých úvahách z ústavní koncepce ochrany zdraví, jež je zakotvena v čl. 6 odst. 1 Listiny, podle něhož "Každý má právo na život," a v čl. 31 Listiny, který zní: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon".
Listině odpovídá i zákonný rámec poskytování zdravotní péče. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, v čl. III vychází z toho, že předpokladem péče o zdraví lidu je "pohotové uplatňování výsledků vědeckého výzkumu v praxi", a v § 11 odst. 1 stanoví, že zdravotnická zařízení poskytují zdravotní péči "v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy". Shodně pak i zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ukládá v § 1 poskytovat zdravotní péči "vhodnými, bezpečnými a účinnými zdravotnickými prostředky".
Tím je stanoven v souladu s ústavními principy vývojový trend veřejné zdravotní péče ve směru kvalitní, plnohodnotné a účinné péče na základě rovného postavení všech pojištěnců. Z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, "levnější" ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, "dražší", ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu "lepších" úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění. Toto pojetí odpovídá i mezinárodním konvencím, jako je Úmluva o lidských právech a biomedicíně, i doporučením, např. Doporučení Rec (2001)13 Výboru ministrů členským státům Rady Evropy, jež bylo schváleno 10. 10. 2001. Výbor ministrů přitom zdůraznil, že čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně vyžaduje, aby subjekty uzavírající smlouvy o zdravotní péči zajistily rovnou dostupnost ke zdravotní péči patřičné kvality. Ústavní soud dodává, že i čl. 4 této Úmluvy stanoví povinnost "jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví...provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy". Úmluva sama vstoupila pro Českou republiku v platnost 1. 10. 2001 (č. 96/2001 Sb. m. s.).
Český zákon o veřejném zdravotním pojištění v příloze 1 uvádí seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených anebo hrazených jen za určitých podmínek, v příloze 2 oddílu A pak seznam léčivých látek, u nichž definuje látky plně hrazené, částečně hrazené a nehrazené z veřejného pojištění, a v oddílu B uvádí seznam látek s indikačním a preskribčním omezením. V příloze 3 jsou obsaženy seznamy prostředků zdravotnické techniky nehrazených i prostředků hrazených zdravotním pojištěním a příloha 4 se týká stomatologických výrobků s označením úhrady pojišťovnou, resp. s vyznačením maximální částky této úhrady. I z této úpravy je zřejmé, že napadené ustanovení zákona nevylučuje a nemůže vyloučit ze zdravotní péče poskytování služeb, jež nejsou z povinného pojištění hrazeny.
Lze přiznat, že dosavadní úprava není dosti přehledná, takže může být prostý pojištěnec občas s úspěchem odkazován na přímou platbu i tam, kde to není opodstatněné. Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj. Tak např. v Německu, přestože je kolem 10 % obyvatel soukromoprávně pojištěno u komerčních pojišťoven, kvalita soukromé péče se poskytuje na shodné úrovni s veřejným zdravotním pojištěním a podle společných celostátních směrnic. Ve veřejných nemocnicích se poskytují shodné zdravotní výkony včetně shodných typů zdravotnických materiálů pevně spojených s lidským tělem, např. endoprotézy, jak pro soukromě pojištěné osoby, tak pro pojištěnce zákonných nemocenských pojišťoven, a to včetně časového zařazování pacientů ke zdravotním výkonům podle odborných kritérií, a nikoli podle schopnosti připlatit si. Soukromý pacient nebo veřejně pojištěná osoba si mohou ve veřejných nemocnicích jako doplňkové úkony a služby objednat a zvlášť zaplatit jen úředně schvalované položky s úředně potvrzenými cenami, jejichž poskytnutí neovlivňuje úroveň zdraví, např. zvláštní ubytování, stravování, svobodný výběr lékaře či sestry, jiný typ obvazu či léku.
Nicméně však, odhlédneme-li od celkové problematiky našeho zdravotnictví a vrátíme-li se k návrhu skupiny poslanců, nelze nevidět, že napadené ustanovení novely českého zákona se týká pouze jednoho, a to dílčího problému v celkové úpravě veřejné zdravotní péče. Úkolem Ústavního soudu není proto posuzování této celkové úpravy zdravotnictví ani novely zákona jako celku. Smyslem napadeného ustanovení je nepochybně čelit nezákonnému vybírání peněz za ty poskytnuté služby, jež jsou hrazeny z povinného všeobecného zdravotního pojištění, ať to jsou různé registrační poplatky a režijní příplatky anebo pak úhrady za takový typ zdravotních a léčebných výkonů, které jsou označovány za "lepší", nadstandardní a dražší, a to přestože jde o typy, jež spadají do sféry služeb plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění.
Po přezkoumání návrhu skupiny poslanců dospěl Ústavní soud ze všech uvedených důvodů k závěru, že návrh na zrušení napadeného ustanovení není důvodný, a proto jej zamítl.
Předseda Ústavního soudu:
JUDr. Holeček v. r.
Podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, zaujali k rozhodnutí pléna odlišné stanovisko soudci JUDr. Vojtěch Cepl, JUDr. Vladimír Čermák, JUDr. Vojen Güttler, JUDr. Pavel Holländer, JUDr. Jiří Malenovský, JUDr. Jiří Mucha a JUDr. Antonín Procházka.
******************************************************************