Vzor 17
PROTOKOL O UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ
Dne .....................................
Před ..........................................................................
(název úřadu a místo uzavření manželství)
Muž:
Jméno(a) a příjmení,
popř. rodné příjmení ..........................................................
totožnost
.......................................... prokázána ..........................
datum a místo,
okres (stát) narození .........................................................
.......................................... rodné číslo ........................
osobní státní
stav ..................................... občanství ..........................
rodiče muže:
otec/rodič - jméno(a) a příjmení, popř. rodné příjmení ........................
.......................................... datum narození .....................
místo, okres (stát)
narození ......................................................................
matka/rodič - jméno(a) a příjmení, popř. rodné příjmení .......................
.......................................... datum narození .....................
místo, okres (stát)
narození ......................................................................
Žena:
Jméno(a) a příjmení,
popř. rodné příjmení ..........................................................
totožnost
.......................................... prokázána ..........................
datum a místo,
okres (stát) narození .........................................................
.......................................... rodné číslo ........................
osobní státní
stav ..................................... občanství...........................
rodiče ženy:
otec/rodič - jméno(a) a příjmení, popř. rodné příjmení ........................
.......................................... datum narození .....................
místo, okres (stát)
narození ......................................................................
matka/rodič - jméno(a) a příjmení, popř. rodné příjmení .......................
.......................................... datum narození .....................
místo, okres (stát)
narození ......................................................................
Před oddávajícím: .............................................................
(jméno, příjmení, funkce)
za přítomnosti matrikáře ......................................................
(jméno, příjmení)
snoubenci projevili vůli, že spolu vstupují do manželství, a prohlásili,
že jim nejsou známy překážky, které by jim bránily uzavřít manželství,
že navzájem znají svůj zdravotní stav a že zvážili uspořádání budoucích
majetkových poměrů, svého bydlení a hmotné zajištění po uzavření manželství.
Snoubenci se dohodli, že
a) příjmení jednoho z nich bude jejich muž ........................
příjmením společným žena ........................
b) si oba svá příjmení ponechají a muž ........................
prohlásili, které z jejich příjmení žena ........................
bude příjmením jejich společných dětí děti ........................
c) příjmení jednoho z nich bude jejich muž ........................
příjmením společným, a muž - žena *), žena ........................
jehož - jejíž *) příjmení nemá být děti ........................
příjmením společným, bude ke společnému
příjmení na druhém místě připojovat
své dosavadní příjmení
Dohoda o příjmení se vztahuje i na toto dítě (děti) nevěsty, jehož (jejichž)
otec/rodič není znám (nutno ověřit v příslušné knize narození) - dokládá se rodným
listem dítěte (dětí):
...............................................................................
Žena žádá, aby její příjmení ........................., vyplývající z dohody
o příjmení po uzavření manželství, bylo v knize manželství zapsáno v mužském
tvaru: ..........................
Svědkové:
1. jméno(a) a příjmení ........................................................
rodné číslo, popř. datum, místo a okres (stát) narození ....................
2. jméno(a) a příjmení ........................................................
rodné číslo, popř. datum, místo a okres (stát) narození ....................
Tlumočník: ....................................................................
Muži - ženě - snoubencům *) bylo prominuto předložení těchto dokladů:
Okresní soud v ......................................................... udělil
nezletilému, který není plně svéprávný a dovršil šestnácti let věku [muž - žena *)]
povolení k uzavření manželství rozhodnutím ze dne ........... č. j. ..........,
které nabylo právní moci dne ................................
*) nehodící se škrtněte
Protože snoubenci splnili všechny podmínky, které vyžaduje český právní řád pro
vznik manželství, bylo manželství prohlášeno oddávajícím za právoplatně uzavřené.
................................. manžel ...............................
oddávající
rozený ...............................
.................................
matrikář(ka)
manželka .............................
rozená ...............................
.................................
tlumočník
svědek ...............................
svědek ...............................
Uzavření manželství zapsáno do informačního systému evidence obyvatel dne:
Uzavření manželství oznámeno Ředitelství služby cizinecké policie Policie České
republiky dne:
(jde-li o cizince)
Oddací list vyhotoven dne:
Oddací list předán/zaslán dne:
(způsob, ověření totožnosti)
Předložené doklady vráceny/zaslány dne:
(uveďte které)