Vzor 16
DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| | muž | žena |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména | | |
| a příjmení | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | |
| Rodné příjmení | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| Datum, místo a okres (stát) | | |
| narození | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | |
| Rodné číslo | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | |
| Osobní stav | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | |
| Státní občanství | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
| | | |
| Bydliště (trvalý pobyt) | | |
| | | |
+-----------------------------+-----------------------+-----------------------+
Prohlášení o uzavření manželství bychom chtěli učinit před
...............................................................................
(název úřadu)
v obřadní místnosti úřadu *)
na jiném vhodném místě *)
Jsme si vědomi, že při uzavření manželství jsme povinni učinit dohodu o užívání
příjmení. Předběžně jsme se dohodli, že
a) příjmení jednoho z nás bude naším muž ........................
příjmením společným žena ........................
b) si oba svá příjmení ponecháme a muž ........................
prohlásíme, které z našich příjmení žena ........................
bude příjmením našich společných dětí děti ........................
c) příjmení jednoho z nás bude naším muž ........................
příjmením společným, a muž - žena *), žena ........................
jehož - jejíž *) příjmení nemá být děti ........................
příjmením společným, bude ke společnému
příjmení na druhém místě připojovat
své dosavadní příjmení
Byli jsme poučeni o tom, že při zápisu uzavření manželství lze na základě
žádosti ženy, jíž se uzavření manželství týká, uvést
v matriční knize příjmení, které bude po uzavření manželství užívat, v mužském
tvaru.
Žena předběžně žádá, aby její příjmení ..............., vyplývající z dohody
o příjmení po uzavření manželství, bylo v knize manželství zapsáno v mužském
tvaru: ..................
Bereme na vědomí, že při sňatečném obřadu uvedeme, dříve než učiníme sňatečný
projev vůle, že nám nejsou známy překážky, které by nám bránily uzavřít
manželství, že navzájem známe svůj zdravotní stav a že jsme zvážili uspořádání
budoucích majetkových poměrů, svého bydlení a hmotné zajištění po uzavření
manželství.
Prohlašujeme, že nejsme ve vztahu poručníka a poručence, dítěte a osoby,
do jejíž péče bylo dítě svěřeno, nebo pěstouna a svěřeného dítěte.
Máme spolu již tyto děti - jméno a příjmení, datum a místo narození - dokládá
se rodným listem dítěte (dětí):
...............................................................................
...............................................................................
Dohoda o příjmení se bude vztahovat i na toto dítě (děti) nevěsty, jehož
(jejichž) otec není znám - dokládá se rodným listem dítěte (dětí):
...............................................................................
V .............................
........................... ...........................
podpis ženy podpis muže
DOKLADY K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ (VYPLNÍ MATRIKÁŘ)
Doklad, který jsou muž nebo žena jinak povinni předložit, se nepředkládá,
pokud si skutečnost v něm uvedenou matriční úřad ověří z jím vedené matriční
knihy, ze základního registru obyvatel, z informačního systému evidence
obyvatel, z informačního systému cizinců, z informačního systému evidence
občanských průkazů nebo z informačního systému evidence cestovních dokladů.
Tato skutečnost se vyznačí v níže uvedené tabulce u každého z dokladů uvedených
pod bodem 3. až 7 samostatně.
Předloženy byly tyto doklady:
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | MUŽ | ŽENA |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 1. | Průkaz totožnosti **) | Průkaz totožností **) |
| | č. platný do | č. platný do |
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 2. | Rodný list | Rodný list |
| | | |
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 3. | Doklad o státním občanství ***) | Doklad o státním občanství ***) |
| | | |
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 4. | Výpis z evidence obyvatel o místě | Výpis z evidence obyvatel o místě |
| | trvalého pobytu, u cizince, je-li | trvalého pobytu, u cizinky, je-li |
| | cizím státem vydáván. | cizím státem vydáván. |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 5. | Výpis z evidence obyvatel o | Výpis z evidence obyvatel o |
| | osobním stavu, u cizince, je-li | osobním stavu, u cizinky, je-li |
| | cizím státem vydáván. | cizím státem vydáván. |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 6. | Doklad o právní způsobilosti | Doklad o právní způsobilosti |
| | k uzavření manželství, jde-li | k uzavření manželství, jde-li |
| | o cizince; | o cizinku; |
| | vysvědčení o právní způsobilosti | vysvědčení o právní způsobilosti |
| | k uzavření manželství, jde-li | k uzavření manželství, jde-li |
| | o občana České republiky při | o občanku České republiky při |
| | uzavření manželství na | uzavření manželství na |
| | zastupitelském úřadu České | zastupitelském úřadu České |
| | republiky v cizině. | republiky v cizině. |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| 7. | Pravomocný rozsudek o rozvodu | Pravomocný rozsudek o rozvodu |
| | předchozího manželství/ | předchozího manželství/ |
| | partnerství *) nebo pravomocné | partnerství *) nebo pravomocné |
| | rozhodnutí soudu o zrušení | rozhodnutí soudu o zrušení |
| | předchozího registrovaného | předchozího registrovaného |
| | partnerství, nebo úmrtní list | partnerství, nebo úmrtní list |
| | zemřelé manželky, nebo úmrtní | zemřelého manžela, nebo úmrtní |
| | list zemřelého partnera. | list zemřelé partnerky. |
| | Jde-li o cizince, úmrtní list | Jde-li o cizinku, úmrtní list |
| | není třeba předkládat, je-li tato | není třeba předkládat, je-li tato |
| | skutečnost uvedena v dokladu o | skutečnost uvedena v dokladu o |
| | právní způsobilosti k uzavření | právní způsobilosti k uzavření |
| | manželství. | manželství. |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----+-----------------------------------+-----------------------------------+
**)
- občanský průkaz nebo cestovní doklad, jde-li o státního občana České
republiky,
- průkaz o povolení k pobytu nebo cestovní doklad anebo průkaz totožnosti
občana členského státu Evropské unie, jde-li o cizince,
- průkaz žadatele o udělení mezinárodní ochrany, jde-li o osobu, která podala
žádost o udělení mezinárodní ochrany,
- průkaz povolení k pobytu azylanta, jde-li o osobu, které byl udělen azyl,
nebo
- průkaz oprávnění k pobytu osoby požívající doplňkové ochrany, jde-li o osobu
požívající doplňkové ochrany,
- průkaz žadatele o udělení dočasné ochrany, jde-li o osobu, která podala
žádost o udělení dočasné ochrany, nebo
- průkaz cizince požívajícího dočasné ochrany, jde-li o osobu, které byla
udělena dočasná ochrana.
***) Je-li snoubenec v rozhodné době státním občanem České republiky a
považuje-li ho za svého občana také jiný stát, je rozhodné státní občanství
České republiky. Je-li snoubenec v rozhodné době zároveň občanem několika
cizích států, rozhoduje státní příslušnost nabytá naposled, pokud vzhledem
k životním poměrům osoby nepřevažuje výrazně její poměr k jinému cizímu
státu, jehož je občanem; v takovém případě rozhoduje státní příslušnost
tohoto státu (§ 28 zákona č. 91/2012 Sb., o mezinárodním právu soukromém).
.................................
razítko a podpis matrikáře