Příloha č. 4
Náležitosti osvědčení třetího stupně
Ústřední kontrolní a zkušební ústav zemědělský
adresa
Osvědčení III. stupně
č.: ..........
o odborné způsobilosti pro nakládání s přípravky na ochranu rostlin
podle § 86 odst. 3 zákona č. 326/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul:
Datum a místo narození:
Místo trvalého pobytu nebo bydliště:
Držitel/ka osvědčení o odborné způsobilosti č.:
Datum absolvování základního kurzu/doplňujícího školení 1):
Datum vykonání zkoušky:
Platnost osvědčení: 5 let od data jeho vydání/prodloužení 1)
Osvědčení vydáno/prodlouženo 1) v .......... dne: ..........
Razítko, jméno, příjmení a podpis oprávněného zaměstnance
Ústředního kontrolního a zkušebního ústavu zemědělského
------------------------------------------------------------------
1) Nehodící se škrtněte.
******************************************************************