A) Hrazené služby podle § 5 odst. 1
1. Úhrada poskytovateli v roce 2019 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen "ambulantní složka úhrady"). Pro výpočet referenčních hodnot individuálně smluvně sjednané složky úhrady, úhrady formou případového paušálu, úhrady vyčleněné z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složky úhrady jsou do výpočtu zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2017, poskytovatelem vykázané do 31. března 2018 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2018.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1 Zdravotní pojišťovna a poskytovatel si mohou dohodnout rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb i pro jiné hrazené služby, než jsou zahrnuty v úhradě formou případovým paušálem nebo v úhradě vyčleněné z úhrady formou případovým paušálem. Úhrada za tyto služby se v takovém případě nezapočítává do úhrady uvedené v bodech 3 a 4.
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivý přípravek") označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku v jednotkové ceně, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.4.
2.2.1 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na 1 podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2017.
2.2.2 Pro skupiny:
+----+----------------------------------------------------------+
| a) | Dermatologie (Aktinická keratóza, Psoriáza těžká) |
+----+----------------------------------------------------------+
| b) | Dýchací soustava 1 (Astma, CHOPN) |
+----+----------------------------------------------------------+
| c) | Dýchací soustava 2 (Idiopatická plicní fibróza) |
+----+----------------------------------------------------------+
| d) | Endokrinologie (Akromegalie, Endokrinní oftalmopatie, |
| | Toxická struma štítné žlázy, Růstové hormony) |
+----+----------------------------------------------------------+
| e) | Hematoonkologie (Leukemie, Lymfomatózní meningitida, |
| | Lymfomy, Mnohočetný myelom, Myelo-dysplastické syndromy, |
| | Podpůrná hematoonkologie, Zhoubné imunoproliferativní |
| | nemoci, Hematologie) |
+----+----------------------------------------------------------+
| f) | Imunitní systém (Autoinflamatorní onemocnění, Digitální |
| | ulcerace u systémové Sklerodermie, Polyangiitida, |
| | Transplantace) |
+----+----------------------------------------------------------+
| g) | Infekce (Chronická hepatitida) |
+----+----------------------------------------------------------+
| h) | Metabolické vady (Fabryho choroba, Gaucherova choroba, |
| | Metabolické vady |
+----+----------------------------------------------------------+
| i) | Neurologie (Epilepsie, Narkolepsie, Parkinsonova |
| | choroba, Roztroušená skleróza, Substituční léčba) |
+----+----------------------------------------------------------+
| j) | Oběhový systém (Plicní arteriální hypertenze) |
+----+----------------------------------------------------------+
| k) | Oftalmologie (Centrální venózní okluze, Makulární |
| | degenerace, Oftalmologie - DM, Vitreomakulární trakce, |
| | Oftalmologie - jiné) |
+----+----------------------------------------------------------+
| l) | Onkologie - solidní nádory (Hepatocelulární karcinom, |
| | Nádory hlavy a krku, Nádory kolorekta, Nádory ledviny, |
| | Nádory močového ústrojí, Nádory mozku, Nádory ovarií, |
| | Nádory plic, Nádory prostaty, Nádory prsu, Nádory |
| | slinivky, Nádory štítné žlázy, Nádory z embryonálních |
| | buněk, Nádory žaludku, Osteosarkom, pNET, Sarkomy |
| | měkkých tkání, Jiné nádory měkkých tkání, Jiné ZN |
| | kůže, Kožní lymfomy, Maligní melanom, Mezoteliom pleury) |
+----+----------------------------------------------------------+
| m) | Osteoporóza |
+----+----------------------------------------------------------+
| n) | Revmatologie (Bechtěrevova choroba, Artritida, Lupus |
| | erythematosus, Psoriatická artritida) |
+----+----------------------------------------------------------+
| o) | Trávicí soustava (Crohnova choroba, Ulcerózní kolitida) |
+----+----------------------------------------------------------+
| p) | Cystická fibróza |
+----+----------------------------------------------------------+
| q) | Ostatní - výše neuvedená onemocnění |
+----+----------------------------------------------------------+
se stanoví maximální úhrada takto:
q
Uhr = ∑ Uhr * IN
max,2019 i=a i,2017 i
kde:
Uhr je maximální úhrada v hodnoceném období.
max,2019
i nabývá hodnot a až q., kde a až q jsou
diagnostické skupiny uvedené v bodě 2.2.2.
Uhr je celková úhrada v referenčním období za léčbu
i,2017 onemocnění i.
IN je index navýšení úhrady pro skupinu i, uvedený
i v bodě 2.2.3.
Maximální úhrada je stanovena pro všechny skupiny onemocnění dohromady.
2.2.3 Index navýšení úhrady se pro jednotlivé diagnostické skupiny uvedené v bodě 2.2.2 stanoví ve výši:
+----------------------------+-----------------------+
| Diagnostická skupina | Index navýšení úhrady |
+----------------------------+-----------------------+
| Dermatologie | 1,16 |
+----------------------------+-----------------------+
| Dýchací soustava 1 | 1,10 |
+----------------------------+-----------------------+
| Dýchací soustava 2 | 1,40 |
+----------------------------+-----------------------+
| Endokrinologie | 1,00 |
+----------------------------+-----------------------+
| Hematoonkologie | 1,00 |
+----------------------------+-----------------------+
| Imunitní systém | 1,04 |
+----------------------------+-----------------------+
| Infekce | 1,25 |
+----------------------------+-----------------------+
| Metabolické vady | 1,05 |
+----------------------------+-----------------------+
| Neurologie | 1,04 |
+----------------------------+-----------------------+
| Oběhový systém | 1,13 |
+----------------------------+-----------------------+
| Oftalmologie | 1,25 |
+----------------------------+-----------------------+
| Onkologie - solidní nádory | 1,02 |
+----------------------------+-----------------------+
| Osteoporóza | 1,00 |
+----------------------------+-----------------------+
| Revmatologie | 1,12 |
+----------------------------+-----------------------+
| Trávicí soustava | 1,19 |
+----------------------------+-----------------------+
| Cystická fibróza | 1,10 |
+----------------------------+-----------------------+
| Ostatní | 1,13 |
+----------------------------+-----------------------+
2.2.4 Pro léčbu léčivým přípravkem Spinraza 12 mg (nusinersen) se stanoví maximální úhrada takto:
Uhr = Uhr * 1,30
max,2019 2018
kde:
Uhr je maximální úhrada v hodnoceném období.
max,2019
Uhr je celková úhrada v referenčním období za
2018 léčbu onemocnění.
2.2.5 Úhrada za léčbu léčivými přípravky poskytnutými pojištěncům v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.4 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu
CM a CM
2019,016 2017,016
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci hospitalizovaných pacientů pro rok 2019 4) (dále jen "Klasifikace").
3.2 Pro výkony doprovodu č. 00031 a 00032 podle seznamu výkonů, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 447 Kč.
3.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2018.
3.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
3.5 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se ve výši
CELK PU
drg,2019
podle výrazu:
CM
red,2019,016,10
CELK PU = min [1; --------------------] * IPU * I + OD - EM
drg,2019 0,97 * CM ZP příloha 9,,10 2019,10
2017,016,10
kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem
2017,016,10 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných,
které byly ukončeny v referenčním období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10
k této vyhlášce, vynásobených relativními
váhami 2019 uvedenými v příloze č. 10 k této
vyhlášce.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče
2019,10 v rámci případů hospitalizací poskytovatelem
vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných,
které byly ukončeny v hodnoceném období a které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10
k této vyhlášce, oceněná Hodnotami Bodu (HB)
platnými v hodnoceném období včetně nákladů
na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované
léčivé přípravky.
min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot
hodnotu nejnižší.
a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:
(i) IPU = PU * KN
drg,2017,10 10
kde:
PU je referenční výše úhrady za poskytovatelem
drg,2017,10 vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené
služby poskytnuté během hospitalizací ukončených
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce. PU
drg,2017,10
se vypočte následovně:
Obrázek - Vzorec
kde:
CELK PU je celková úhrada formou případového paušálu
drg,2017 v referenčním období.
ZS je minimální základní sazba, která se stanoví
min,10 ve výši 35 500 Kč pro poskytovatele, který má
současně statut centra vysoce specializované
cerebrovaskulární péče, centra vysoce
specializované komplexní kardiovaskulární péče
pro dospělé a centra vysoce specializované
onkologické péče podle § 112 odst. 5 zákona
č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
a podmínkách jejich poskytování. Pokud poskytovatel
nesplňuje podmínky uvedené ve větě první, ale má
statut centra vysoce specializované onkologické
péče a zároveň statut centra vysoce specializované
traumatologické péče pro děti a zároveň statut
centra vysoce specializované cerebrovaskulární
péče nebo vysoce specializované péče o pacienty
s iktem podle § 112 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb.,
o zdravotních službách a podmínkách jejich
poskytování, potom se minimální základní sazba
stanoví ve výši 32 500 Kč. Pro ostatní
poskytovatele se minimální základní sazba stanoví
ve výši 27 000 Kč.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče
2017 v rámci případů hospitalizací poskytovatelem
vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které
byly ukončeny v referenčním období a které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených
k diagnóze podle přílohy č. 10 k této vyhlášce,
oceněná Hodnotami Bodu (HB) platnými v referenčním
období, včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál
a zvlášť účtované léčivé přípravky.
2017
ÚHR celková úhrada poskytovateli za služby zařazené do
j bazí 0501, 0507, 0511, 0516, 0522, 0523, 0524, 0526,
0527, 0528 a dalších individuálně smluvně sjednaných
bazí v referenčním období, kde j = 1 až n,
kde n je počet těchto bazí.
max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu
nejvyšší.
a kde:
KN je koeficient navýšení, který se vypočte následovně:
10
Obrázek - Vzorec
kde:
ARCTG je funkce Arkus tangens
(ii) CM se vypočítá následovně:
red,2019,016,10
a) Pokud je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním nebo hodnoceném období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce a které byly ukončeny přeložením pacienta k poskytovateli následné péče nebo na oddělení následné péče téhož poskytovatele (dále jen "kód ukončení léčení 4") nebo přeložením pacienta k jinému poskytovateli akutní lůžkové péče (dále jen "kód ukončení léčení 5"), menší nebo roven 100 nebo pokud
PPR ≤ 0,1 * PP
drg,2019,4,5 drg,2019
nebo pokud
PPR ≤ 0,1 * PP ,
drg,2017,4,5 drg,2017
stanoví se redukovaný casemix takto:
Obrázek - Vzorec
kde:
X nabývá hodnoty 1,05 v případě, kdy je koeficient
poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném
okrese podle přílohy č. 14 k této vyhlášce větší
než 0,01, a hodnoty 1,15 v případě, kdy je
koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny
v daném okrese podle přílohy č. 14 k této vyhlášce
menší nebo roven 0,01.
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem
2019,016,10 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které
byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze
podle Klasifikace a které jsou uvedeny v příloze
č. 10 k této vyhlášce, vynásobený relativními
váhami 2019, které jsou uvedeny v příloze č. 10
k této vyhlášce.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
drg,2019 pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených
v hodnoceném období zařazených do skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny
v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
drg,2017 pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených
v referenčním období zařazených do skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny
v příloze č. 10 k této vyhlášce.
b) V ostatních případech:
CM = CM + CM ,
red,2019,016,10 red 1 red 2
kde:
Obrázek - Vzorec
kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem
1,2019,016,10 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných,
které byly ukončeny v hodnoceném období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10
k této vyhlášce a které nebyly ukončeny kódem
ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5,
vynásobených relativními váhami 2019, které jsou
uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem
1,2017,016,10 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které
byly ukončeny v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených
k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této
vyhlášce a které nebyly ukončeny kódem ukončení
léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených
relativními váhami 2019, které jsou uvedeny v příloze
č. 10 k této vyhlášce.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
1,drg,2019 pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených
v hodnoceném období zařazených do skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny
v příloze č. 10 k této vyhlášce a které nebyly
ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení
léčení 5.
PP je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
1,drg,2017 pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených
v referenčním období zařazených do skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny
v příloze č. 10 k této vyhlášce a které nebyly
ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení
léčení 5.
a kde:
Obrázek - Vzorec
kde:
CM je počet případů hospitalizací poskytovatelem
2019,016,10,4,5 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných,
které byly ukončeny v hodnoceném období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze
č. 10 k této vyhlášce a které byly ukončeny
kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení
léčení 5, vynásobených relativními váhami 2019,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této
vyhlášce.
PPR je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
drg,2019,4,5 pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených
v hodnoceném období zařazených do skupin
vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které
jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
a které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4
nebo kódem ukončení léčení 5.
PPR je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
drg,2017,4,5 pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených
v referenčním období do skupin vztažených k diagnóze
podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze
č. 10 k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem
ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.
(iii) I je index změny produkce vypočtený takto:
ZP
Obrázek - Vzorec
kde:
I je index změny počtu globálních unikátních
GUP pojištěnců vypočtený jako:
CM
red,2019,016,10
a) Pokud ----------------- ≠ 1, potom:
CM
2017,016,10
Obrázek - Vzorec
CM
red,2019,016,10
b) Pokud ----------------- = 1, potom I = 1.
CM GUP
2017,016,10
kde:
GUP je počet globálních unikátních pojištěnců, na které
2019 byly vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené
služby poskytnuté během hospitalizací ukončených
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce.
GUP je počet globálních unikátních pojištěnců, na které
2017 byly vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené
služby poskytnuté během hospitalizací ukončených
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 10 k této vyhlášce.
(iv) OD je navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým
příloha 9,10 pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické
povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém
provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb
lůžkové péče vypočtené následovně:
Obrázek - Vzorec
kde:
PocetOD je počet vykázaných a zdravotní pojišťovnou
2017,10,i uznaných výkonů ošetřovacího dne typu i, které
byly vykázány v rámci případů hospitalizace
ukončených v referenčním období zařazených podle
Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze
uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, kde i
nabývá hodnot 1 až n a označuje typ ošetřovacího
dne podle seznamu výkonů.
PocetOD je počet vykázaných a zdravotní pojišťovnou
2019,10,i uznaných výkonů ošetřovacího dne typu i, které byly
vykázány v rámci případů hospitalizace ukončených
v hodnoceném období zařazených podle Klasifikace
do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze
č. 10 k této vyhlášce, kde i nabývá hodnot 1 až n
a označuje typ ošetřovacího dne podle seznamu výkonů.
NavýšeníOD je navýšení za ošetřovací den typu i, uvedené
i v příloze č. 9 k této vyhlášce.
4. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
4.1 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 13 k této vyhlášce.
4.2 Případy hospitalizací se při výpočtu
CM , CM a CM
2019,016,13 2019,016,13,trans 2017,016,13
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2019.
4.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2018.
4.4 Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 13 k této vyhlášce vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, s výjimkou případů zařazených podle Klasifikace do bazí 0001 a 0002, se stanoví úhrada ve výši:
KN * CM * max[IZS ; ZS ] + OD - EM ,
13 2019,016,13 2017,13 min,13 příloha9,13 2019,13
kde:
CM je počet případů hospitalizací ukončených
2019,016,13 v hodnoceném období a zdravotní pojišťovnou
uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 13 k této vyhlášce, s výjimkou
případů zařazených podle Klasifikace do bazí
0001 a 0002, vynásobených relativními váhami
2019, které jsou uvedeny v příloze č. 13 k této
vyhlášce.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče
2019,13 v rámci případů hospitalizací poskytovatelem
vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných,
které byly ukončeny v hodnoceném období a které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 13
k této vyhlášce, s výjimkou případů zařazených
podle Klasifikace do bazí 0001 a 0002, oceněná
Hodnotami Bodu (HB) platnými v hodnoceném období
včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál
a zvlášť účtované léčivé přípravky.
ZS je minimální základní sazba, která se stanoví ve
min,13 výši 27 000 Kč.
IZS je individuální základní sazba vypočtená takto:
2017,13
U
drg,2017,13
-------------
CM
2017,016,13
kde:
U je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané
drg,2017,13 a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby
poskytnuté během hospitalizací ukončených
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 13 k této vyhlášce, s výjimkou případů
zařazených podle Klasifikace do bazí 0001 a 0002,
včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou
regulace na předepsané léčivé přípravky
a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu
vyžádané extramurální péče oceněné Hodnotami Bodu
(HB) platnými v referenčním období včetně nákladů
na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované
léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých
přípravků uvedených v příloze č. 12 k této
vyhlášce.
CM je počet případů hospitalizací ukončených
2017,016,13 v referenčním období a zdravotní pojišťovnou
uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 13 k této vyhlášce, s výjimkou
případů zařazených podle Klasifikace do bazí
0001 a 0002, vynásobených relativními váhami
2019, které jsou uvedeny v příloze č. 13 k této
vyhlášce.
a kde:
KN je koeficient navýšení, který se vypočte následovně:
13
Obrázek - Vzorec
a kde:
OD je navýšení úhrad na zvýšení příplatku
příloha9,13 zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské
zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo
nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů
zdravotních služeb lůžkové péče vypočtené
následovně:
Obrázek - Vzorec
kde:
PocetOD je počet vykázaných a zdravotní pojišťovnou
2017,13,i uznaných výkonů ošetřovacího dne typu i, které
byly vykázány v rámci případů hospitalizace
ukončených v referenčním období zařazených
podle Klasifikace do skupin vztažených
k diagnóze uvedených v příloze č. 13 k této
vyhlášce (včetně ošetřovacích dnů, které byly
vykázány v rámci případů hospitalizace zařazených
podle Klasifikace do bazí 0001 a 0002), kde i
nabývá hodnot 1 až n a označuje typ ošetřovacího
dne podle seznamu výkonů.
PocetOD je počet vykázaných a zdravotní pojišťovnou
2019,13,i uznaných výkonů ošetřovacího dne typu i, které
byly vykázány v rámci případů hospitalizace
ukončených v hodnoceném období zařazených podle
Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze
uvedených v příloze č. 13 k této vyhlášce
(včetně ošetřovacích dnů, které byly vykázány
v rámci případů hospitalizace podle Klasifikace
do bazí 0001 a 0002), kde i nabývá hodnot 1 až n
a označuje typ ošetřovacího dne podle seznamu
výkonů.
4.5 Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 13 k této vyhlášce vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, a zařazené podle Klasifikace do bazí 0001 a 0002, se stanoví úhrada ve výši:
CM * ZS - EM
2019,016,13,trans 2019,trans 2019,13,trans
kde:
CM je počet případů hospitalizací ukončených
2019,06,13,trans v hodnoceném období a zdravotní pojišťovnou
uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 13 k této vyhlášce, a které jsou
zároveň podle Klasifikace zařazeny do bazí 0001
a 0002, vynásobených relativními váhami 2019,
které jsou uvedeny v příloze č. 13 k této
vyhlášce.
EM je celková hodnota vyžádané extramurální péče
2019,13,trans v rámci případů hospitalizací poskytovatelem
vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných,
které byly ukončeny v hodnoceném období
a které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin vztažených k diagnóze uvedených
v příloze č. 13 k této vyhlášce, a které jsou
zároveň podle Klasifikace zařazeny do bazí 0001
a 0002, oceněná Hodnotami Bodu (HB) platnými
v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť
účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé
přípravky.
ZS je základní sazba pro transplantace, která se
2019,trans stanoví ve výši 63 000 Kč.
4.6 Pro výkony doprovodu č. 00031 a 00032 podle seznamu výkonů se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 447 Kč.
5. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně případů hospitalizací pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,18 Kč.
V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně případů hospitalizací pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši 100 Kč za každý den hospitalizace.
6. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby, hrazených služeb v odbornosti nemocniční lékárenství a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 917, 919, 921, 925, 926 a 927 (dále jen "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.
6.1 Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce, s výjimkou navýšení úhrady uvedené v části A bodu 1 písmenu e) a bodu 8 a s výjimkou regulačních omezení uvedených v části D přílohy č. 2 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepoužijí.
6.2 Pro specializovanou ambulantní péči, s výjimkou poskytovatelů v odbornosti 305, 306, 308 nebo 309 podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatelů v odbornosti 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A bodu 1 a 2 přílohy č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou navýšení hodnoty bodu podle části A bodu 1 písmeno h) a bodu 2 písmenech a), b) a c) s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle části A bodu 3 přílohy č. 3 k této vyhlášce a regulačních omezení uvedených v části B přílohy č. 3 k této vyhlášce, která se pro specializovanou ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů nepoužijí.
6.3 Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů, s výjimkou výkonů odbornosti 806 - mamografický screening a výkonů screeningu děložního hrdla podle seznamu výkonů, se hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodu 2 přílohy č. 5 k této vyhlášce, s výjimkou navýšení hodnoty bodu uvedené v bodu 2 písmenech b) a c) a s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle bodu 2 písmeno g) a bodů 3, 4 a 5 přílohy č. 5 k této vyhlášce, který se pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů nepoužije.
6.4 Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A bodu 1 přílohy č. 4 k této vyhlášce, s výjimkou navýšení hodnoty bodu podle části A bodu 2 a s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle části A bodu 3 přílohy č. 4 k této vyhlášce a regulačních omezení uvedených v části B přílohy č. 4 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů nepoužijí.
6.5 Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921, 925 a 926 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v bodě 1 a 4 přílohy č. 6 k této vyhlášce, s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle části A bodu 2 přílohy č. 6 k této vyhlášce, který se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921, 925 a 926 podle seznamu výkonů nepoužije.
6.6 Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v bodě 1 a 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce, s výjimkou výpočtu celkové úhrady podle bodu 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce, který se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů nepoužije.
6.7 Pro hrazené služby poskytované poskytovateli hemodialyzační péče hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A bodu 1 přílohy č. 8 k této vyhlášce, s výjimkou navýšení hodnoty bodu uvedené v bodu 2, 3 a 4 a s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B přílohy č. 8 k této vyhlášce, která se pro hemodialyzační péči hrazenou podle seznamu výkonů nepoužijí.
6.8 Výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši hodnoty bodu podle § 15.
6.9 Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle seznamu výkonů s hodnoty bodu ve výši 0,95 Kč.
6.10 Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby, s výjimkou výkonu č. 09563 podle seznamu výkonů, se hradí podle § 16.
6.11 Hrazené služby poskytované poskytovateli v odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu výkonů se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,10 Kč.
6.12 Hrazené služby poskytované v odbornosti 806 - mamografický screening, výkony screeningu děložního hrdla, výkony novorozeneckého laboratorního screeningu č. 81747, 81755, 81753, 93121, 93124, 93281 a 93123 podle seznamu výkonů se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,08 Kč, výkony screeningu karcinomu kolorekta podle seznamu výkonů se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,09 Kč.
6.13 Výkon č. 09566 podle seznamu výkonů se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč, výkony č. 88101 a 09563 podle seznamu výkonů se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,03 Kč.
6.14 Úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 6.1 až 6.10 se stanoví ve výši:
Obrázek - Vzorec
kde:
Hodnota_péče je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní
2017 pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 6.1
až 6.10 v referenčním období, která je vypočtena
následovně:
m
Hodnota_péče = ∑ [PB * (HB + BON )] + KP
2017 i=1 i,2017 i,2019 16/7 2017
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
i,2017 pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období
za hrazené služby poskytnuté v referenčním období,
kde i=1 až m, kde m je počet výkonů podle bodů 6.1
až 6.10 a těmito body se rozumí body přepočtené podle
seznamu výkonů, ve znění účinném k 1. lednu 2019.
HB je hodnota bodu příslušící k danému výkonu i ve výši
i,2019 hodnoty bodu podle § 15 a 16, podle bodu 6.9 přílohy
č. 1 k této vyhlášce a podle příloh č. 2 až 8 k této
vyhlášce, kde i=1 až m, kde m je počet výkonů podle
bodů 6.1 až 6.10.
BON je bonifikace za nepřetržitý provoz, která nabývá
16/7 hodnoty 0,05 Kč v případě, že poskytovatel poskytoval
v hodnoceném období nepřetržitou péči alespoň
16 hodin denně 7 dní v týdnu alespoň na jednom
pracovišti v laboratoři a zároveň alespoň na jednom
radiodiagnostickém pracovišti, a hodnoty 0 v ostatních
případech.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby
2017 poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1 až
6.10, včetně úhrady za metody hrazené v roce 2017
za sjednanou cenu (dvě trombomutace společně, tři
trombomutace společně, pět trombomutací společně,
cystická fibróza 36/50 mutací, Bechtěrev HLA B27,
BRCA komplet).
a kde:
Hodnota_péče je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní
2019 pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 6.1
až 6.10 v hodnoceném období, která je vypočtena
následovně:
m
Hodnota_péče = ∑ [PB * (HB + BON )] + KP
2019 i=1 i,2019 i,2019 16/7 2019
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
i,2019 pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období
za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období,
kde i=1 až m, kde m je počet výkonů podle bodů 6.1
až 6.10.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby
2019 poskytnuté v hodnoceném období podle bodů 6.1 až 6.10.
a kde:
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2017 poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1 až 6.10,
včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky
a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných
léčivých přípravků označených symbolem "S" podle
§ 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou
přípravků uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce.
Úhr_amb je úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby
2019,kompl v hodnoceném období podle bodu 6.3, která se stanoví
ve výši:
Obrázek - Vzorec
kde:
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2017,kompl poskytnuté v referenčním období podle bodu 6.3, včetně
úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť
účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých
přípravků označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1
vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků
uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce, která je
vypočtená takto:
Hodnota_péče
2017,kompl
Úhr_amb = Úhr_amb * ----------------------
2017,kompl 2017 Hodnota_péče
2017
kde:
Hodnota_péče je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní
2017,kompl pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodu
6.3 v referenčním období, která je vypočtena
následovně:
n
Hodnota_péče = ∑ [PB * (HB + BON )] + KP
2017,kompl i=1 i,2017,kompl i,2019 16/7 2017,kompl
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
i,2017,kompl pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období
za hrazené služby poskytnuté v referenčním období,
kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodu 6.3,
a těmito body se rozumí body přepočtené podle seznamu
výkonů, ve znění účinném k 1. lednu 2019.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby
2017,kompl poskytnuté v referenčním období podle bodu 6.3, včetně
úhrady za metody hrazené v roce 2017 za sjednanou cenu
(dvě trombomutace společně, tři trombomutace společně,
pět trombomutací společně, cystická fibróza 36/50
mutací, Bechtěrev HLA B27, BRCA komplet).
a kde:
Hodnota_péče je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní
2019,kompl pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodu 6.3
v hodnoceném období, která je vypočtena
následovně:
n
Hodnota_péče = ∑ [PB * (HB + BON )] + KP
2019,kompl i=1 i,2019,kompl i,2019 16/7 2019,kompl
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
i,2019,kompl pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období za
hrazené služby poskytnuté v referenčním období,
kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodu 6.3.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby
2019,kompl poskytnuté v hodnoceném období podle bodu 6.3.
a kde:
Úhr_amb je úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby
2019,ost v hodnoceném období podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10,
která se stanoví ve výši:
Obrázek - Vzorec
kde:
I je index změny produkce vypočtený takto:
zp_amb
I = 1 + I + I
zp_amb zp1_amb zp2_amb
kde:
Obrázek - Vzorec
a kde:
Úhr_amb je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby
2017,ost poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1, 6.2
a 6.4 až 6.10, včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé
přípravky a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť
účtovaných léčivých přípravků označených symbolem "S"
podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s
výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 12 k této
vyhlášce, která je vypočtená takto:
Hodnota_péče
2017,ost
Úhr_amb = Úhr_amb * --------------------
2017,ost 2017 Hodnota_péče
2017
kde:
Hodnota_péče je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní
2017,ost pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů
6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10 v referenčním období,
která je vypočtena následovně:
n
Hodnota_péče = ∑ [PB * (HB + BON )] + KP
2017,ost i=1 i,2017,ost i,2019 16/7 2017,ost
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
i,2017,ost pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období za
hrazené služby poskytnuté v referenčním období,
kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodů 6.1,
6.2 a 6.4 až 6.10 a těmito body se rozumí body
přepočtené podle seznamu výkonů, ve znění účinném
k 1. lednu 2019.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby
2017,ost poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1, 6.2
a 6.4 až 6.10.
a kde:
Hodnota_péče je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní
2019,ost pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů
6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10, v hodnoceném období,
která je vypočtena následovně:
n
Hodnota_péče = ∑ [PB * (HB + BON )] + KP
2019,ost i=1 i,2019,ost i,2019 16/7 2019,ost
kde:
PB je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
i,2019,ost pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období
za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období,
kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodů 6.1,
6.2 a 6.4 až 6.10.
KP je hodnota korunových položek za hrazené služby
2019,ost poskytnuté v hodnoceném období podle bodů 6.1, 6.2
a 6.4 až 6.10.
a kde:
IZ je index změny ambulantně ošetřených pojištěnců,
GAUP který je vypočtený následovně:
Hodnota_péče
2019,ost
a) Pokud -------------------- ≠ 1, potom:
Hodnota_péče
2017,ost
Obrázek - Vzorec
Hodnota_péče
2019,ost
b) Pokud -------------------- = 1, potom IZ = 1.
Hodnota_péče GAUP
2017,ost
kde:
GAUP je počet globálních unikátních pojištěnců, na
2019 které byly v hodnoceném období vykázané a zdravotní
pojišťovnou uznané hrazené služby podle bodů 6.1,
6.2 a 6.4 až 6.10.
GAUP je počet globálních ambulantních unikátních
2017 pojištěnců, na které byly v referenčním období
vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené
služby podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10.
a kde:
Hnp je hodnota nedosažené produkce do výše
2019 CELK PU vypočtená následovně:
drg,2019
Hnp = max [0; IPU + OD - CELK PU - EM ]
2019 příloha 9,10 drg,2019 2019,10
6.15 Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2018.
6.16 V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby uvedené v bodech 6.1 až 6.13 50 a méně unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,18 Kč.
7. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
8. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 111,2 % objemu úhrady za referenční období, včetně úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozím režimu. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
9. V rámci celkového finančního vypořádání předběžné úhrady obdrží poskytovatel za každou vystavenou a zdravotní pojišťovnou uznanou položku na receptu v elektronické podobě v hodnoceném období, na základě nichž dojde k výdeji léčivých přípravků plně či částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, úhradu ve výši 1,70 Kč.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení Českého statistického úřadu o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG) pro rok 2019.