Příloha č. 2
Vzor
Záznam o úrazu - hlášení změn
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo záznamu a): |
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo zaměstnavatele b): |
+----------------------------------------------+
Údaje o zaměstnavateli, který záznam o úrazu odeslal:
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Název zaměstnavatele: | IČO: |
| +----------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci a o úrazu:
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno a příjmení: | Datum úrazu: |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození: | Místo, kde k úrazu |
| | došlo: |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Hospitalizace úrazem postiženého zaměstnance přesáhla 5 kalendářních dnů |
| +--+ +--+ |
| | | Ano | | Ne |
| +--+ +--+ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| C 9 - Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazu |
| od: do: celkem kalendářních dnů: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| D 1 - Úrazem postižený zaměstnanec na následky poškození zdraví při úrazu zemřel dne: |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jiné změny: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Úrazem postižený zaměstnanec | |
| | .................................................... |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Zástupce zaměstnanců pro | |
| bezpečnost a ochranu zdraví při | .................................................... |
| práci | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Za odborovou organizaci | |
| | .................................................... |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Za zaměstnavatele | |
| | .................................................... |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
| | |
| | pracovní zařazení: |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------+
a) Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán státní báňské správy.
b) Vyplní zaměstnavatel.
------------------------------------------------------------------