Příloha č. 1
Vzor
ZÁZNAM O ÚRAZU
+--+
| | smrtelném
+--+
+--+
| | s hospitalizací delší než 5 dnů
+--+
+--+
| | ostatním
+--+
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo záznamu a): |
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo zaměstnavatele b): |
+----------------------------------------------+
A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním
pracovněprávním vztahu
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 1. IČO: | 2. Hlavní činnost (CZ-NACE), v jejímž rámci |
| Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): | k úrazu došlo: |
| | |
| +----------------------------------------------+
| | 3. Místo, kde k úrazu došlo c) |
| | |
| | |
| | |
| +----------------------------------------------+
| | 4. Bylo místo úrazu pravidelným pracovištěm |
| | úrazem postiženého zaměstnance? |
| | +--+ +--+ |
| | | | Ano | | Ne |
| | +--+ +--+ |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo (pokud se nejedná o zaměstnavatele
uvedeného v části A záznamu):
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 1. IČO: | 2. Hlavní činnost (CZ-NACE), v jejímž rámci |
| Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): | k úrazu došlo: |
| | |
| +----------------------------------------------+
| | 3. Místo, kde k úrazu došlo: |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
C. Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 1. Jméno a příjmení: | Pohlaví: |
| | +--+ +--+ |
| | | | Muž | | Žena |
| | +--+ +--+ |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 2. Datum narození: | 3. Státní občanství: |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 4. Adresa pro doručování: |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 5. Klasifikace zaměstnání (CZ-ISCO): | 6. Činnost, při které k úrazu došlo d): |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 7. Délka trvání základního pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele |
| roků: měsíců: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| 8. Úrazem postižený je | | zaměstnanec v pracovním poměru |
| +--+ |
| +--+ zaměstnanec zaměstnaný na základě dohod o pracích |
| | | konaných mimo pracovní poměr |
| +--+ |
| +--+ osoba vykonávající činnosti nebo poskytující služby mimo |
| | | pracovněprávní vztahy (§ 12 zákona č. 309/2006 Sb.) |
| +--+ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazu e): |
| od: do: celkem kalendářních dnů: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
D. Údaje o úrazu
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 1. Datum úrazu: | 2. Počet hodin odpracovaných bezprostředně |
| Hodina úrazu: | před vznikem úrazu: |
| Datum úmrtí úrazem postiženého | |
| zaměstnance: | |
| | |
+------------------------------------+--+--+--+----------------------------------------+--+--+
| 3. Druh zranění f): | | | | 4. Zraněná část těla g): | | |
| | | | | | | |
+------------------------------------+--+--+--+----------------------------------------+--+--+
| 5. Počet zraněných osob celkem: |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 6. Co bylo zdrojem úrazu? | |
| +--+ | +--+ průmyslové škodliviny, chemické látky, |
| | | dopravní prostředek | | | biologické činitele |
| +--+ | +--+ |
| +--+ stroje a zařízení přenosná nebo | +--+ horké látky a předměty, oheň |
| | | mobilní | | | a výbušniny |
| +--+ | +--+ |
| +--+ materiál, břemena, předměty | +--+ |
| | | (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, | | | stroje a zařízení stabilní |
| +--+ zavalení) | +--+ |
| +--+ | +--+ |
| | | pád na rovině, z výšky, do hloubky, | | | lidé, zvířata nebo přírodní živly |
| +--+ propadnutí | +--+ |
| +--+ | +--+ |
| | | nástroj, přístroj, nářadí | | | elektrická energie |
| +--+ | +--+ |
| | +--+ |
| | | | jiný blíže nespecifikovaný zdroj |
| | +--+ |
| +----------------------------------+--+--+--+--+
| | a) | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------------+--+--+--+--+
| 7. Proč k úrazu došlo? (příčiny) | +--+ pro nedostatečné osobní zajištění |
| +--+ pro poruchu nebo vadný stav některého | | | zaměstnance včetně osobních |
| | | ze zdrojů úrazu | +--+ ochranných pracovních prostředků |
| +--+ | +--+ pro porušení předpisů vztahujících se |
| +--+ pro špatné nebo nedostatečné | | | k práci nebo pokynů zaměstnavatele |
| | | vyhodnocení rizika zaměstnavatelem | +--+ úrazem postiženého zaměstnance |
| +--+ | +--+ |
| +--+ | | | pro nepředvídatelné riziko práce nebo |
| | | pro závady na pracovišti | +--+ selhání lidského činitele |
| +--+ | +--+ |
| | | | pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod |
| | +--+ |
| +----------------------------------------+--+--+
| | a) | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------+--+--+
| 8. Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo |
| jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem |
| Ano: Ne: výsledek: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo |
| k úrazu. |
| (V případě potřeby připojte další list.) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| +--+--+--+--+--+
| a) | | | | | |
| +--+--+--+--+--+
| | | | | | |
+-----------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| 10. Uveďte, jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým, pokud bylo jejich |
| porušení do doby odeslání záznamu zjištěno. |
| (V případě potřeby připojte další list.) h) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Opatření přijatá k zabránění opakování pracovního úrazu: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
E. Vyjádření úrazem postiženého zaměstnance a svědků úrazu, případně dalších osob
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Úrazem postižený zaměstnanec | |
| | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Svědci | |
| | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
| +----------------------------------------------+
| | |
| | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
| +----------------------------------------------+
| | |
| | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost | |
| a ochranu zdraví při práci i) | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Za odborovou organizaci i) | |
| | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Za zaměstnavatele i) | |
| | .................................. |
| | datum, jméno, příjmení a podpis |
| | |
| | pracovní zařazení: |
| | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------+
a) Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán státní báňské správy.
b) Vyplní zaměstnavatel.
c) Uvede se typ pracoviště, pracovní plochy nebo lokality, kde byl úrazem postižený zaměstnanec přítomen nebo pracoval těsně před úrazem, a kde došlo k úrazu, například průmyslová plocha, stavební plocha, zemědělská nebo lesní plocha, zdravotnické zařízení, terciální sféra - úřad.
d) Činností se rozumí hlavní typ práce s určitou délkou trvání, kterou úrazem postižený zaměstnanec vykonával v čase, kdy k úrazu došlo, například svařování plamenem. Nejedná se o konkrétní úkon, například zapálení hořáku při svařování plamenem.
e) Konec pracovní neschopnosti se vyplňuje pouze v případě, kdy byla tato pracovní neschopnost skutečně ukončena.
f) Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede trojmístný číselný kód klasifikace druhu zranění podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) Nařízení Komise (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011.
g) Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede dvojmístný číselný kód klasifikace pro zraněnou část těla podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) Nařízení Komise (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011.
h) Porušení předpisů se týká jak předpisů právních, tak i ostatních a konkrétních pokynů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, daných zaměstnanci vedoucími zaměstnanci, kteří jsou mu nadřízeni ve smyslu § 349 odst. 1 a 2 zákoníku práce. Předpisy se rozumí předpisy na ochranu života a zdraví, předpisy hygienické a protiepidemické, technické předpisy, technické dokumenty a technické normy, stavební předpisy, dopravní předpisy, předpisy o požární ochraně a předpisy o zacházení s hořlavinami, výbušninami, zbraněmi, radioaktivními látkami, chemickými látkami a chemickými přípravky a jinými látkami škodlivými zdraví, pokud upravují otázky týkající se ochrany života a zdraví.
i) V případě, že některá z osob, které záznam o úrazu podepisují, chce podat vyjádření, učiní tak na zvláštním listě, který se k záznamu o úrazu připojí.
------------------------------------------------------------------