Příloha č. 1
VZOR
+---------------------------------------------+-------------------------+
| Název organizační složky státu vykonávající | ZÁZNAM O ÚRAZU |
| činnost školy nebo školského zařízení | ŽÁKA, STUDENTA |
| (adresa): | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+ pořadové číslo záznamu |
| Škola, školské zařízení: | o úrazu/školní rok: |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+-------------------------+
| Zdravotní pojišťovna zraněného: | Byl záznam vyhotoven |
| | na žádost? |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------+---+---------------------+
| | Jméno, popř. jména a příjmení zraněného: | Datum narození |
| | | zraněného: |
| | | |
| | | |
| 1. +--------------------------------------------+------------+--------+
| | Adresa místa trvalého pobytu zraněného: | Třída, | |
| | | ročník | |
| | | zraněného: | |
| | | | |
| | | | |
+----+--------------------------------------------+------------+--------+
| | Jméno, popř. jména, příjmení a adresa místa trvalého pobytu |
| | zákonného zástupce zraněného (u nezletilých): |
| | |
| | |
| 2. +------------------------------------------------------------------+
| | Kdy a jak byl zákonný zástupce vyrozuměn: |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----+------------------------------------------------------------------+
| | Hodina den měsíc rok vzniku úrazu. |
| | |
| +------------------------------------------------------------------+
| | Místo, kde k úrazu došlo |
| | |
| 3. +------------------------------------------------------------------+
| | Zraněná část těla |
| | |
| +------------------------------------------------------------------+
| | Zdravotnické zařízení, kde byl zraněný ošetřen, léčen: |
| | |
+----+------------------------------------------------------------------+
| | Šlo o úraz smrtelný? Datum úmrtí |
| 4. | |
| | |
+----+--------------------------------------------+---------------------+
| | Popis události: | Popis činnosti: |
| | | |
| | | |
| 5. | | Předpokládaná |
| | | příčina úrazu: |
| | | |
+----+ | |
| | | Preventivní |
| | | opatření: |
| | | |
| | | |
+----+--------------------------------------------+---------------------+
| | Kdo a jak vykonával dozor v době úrazu? |
| 6. | |
| | |
+----+------------------------------------------------------------------+
| | Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou |
| | (jméno, popř. jména, příjmení, adresa místa trvalého pobytu této |
| | osoby) či vznikl následkem spolupůsobení přírodních živlů nebo |
| 7. | zvířat? |
| | |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------+-------------------------+
| Podpis zraněného | Datum sepsání záznamu |
| (umožňuje-li to jeho stav): | o úrazu: |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+-------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a podpisy | Podpis vedoucího |
| svědků (též zaměstnance, který vykonával | zaměstnance, razítko |
| dozor): | |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------+-------------------------+
| | Místo pro další záznamy: |
| 8. | |
| | |
+----+------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------