Příloha č. 1
Žádost o převzetí občana státu smluvní strany
Orgán (útvar) žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Orgán (útvar) žádané smluvní strany:
Žádost o převzetí dle článku 1 Dohody
A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, státní občanství a poslední
místo pobytu na území státu žádané smluvní strany
1.
2.
3.
B. Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti dokladu, kterým se
dokazuje nebo věrohodně předpokládá státní občanství žádané smluvní
strany
1.
2.
3.
C. Datum a způsob vstupu na území státu žádající smluvní strany
1.
2.
3.
D. Údaje potvrzující skutečnost, že občan nesplňuje nebo přestal splňovat
platné podmínky pro vstup nebo pobyt na území státu žádající smluvní
strany
1.
2.
3.
E. Informace o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče o
předávaného občana, vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo věku
1.
2.
3.
F. Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1.
2.
3.
G. Návrh místa a času předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------