Příloha č. 2
Vzor dokladu o složení zkoušky z odborné způsobilosti k výkonu činností v elektrotechnice
Evidenční číslo .........................
DOKLAD O SLOŽENÍ ZKOUŠKY
z odborné způsobilosti k výkonu činností v elektrotechnice
.................................................... nar. .....................................
(jméno, popřípadě jména a příjmení) (datum a místo)
bydliště nebo místo trvalého pobytu:
...............................................................................................................
odborná kvalifikace/profesní kvalifikace: ......................................................................
délka odborné praxe: ...........................................................................................
vykonal(a) s úspěchem zkoušku z odborné způsobilosti k výkonu činností
v elektrotechnice, a to v rozsahu (nehodící se škrtněte):
osoby znalé pro samostatnou činnost/osoby znalé pro řízení činnosti
Rozsah odborné způsobilosti 1):
.................................................................................................................
Vymezení rozsahu odborné způsobilosti 2):
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
V ............ dne ................. Platnost: do ........................
------------------------------------------------------------------
1) U osob znalých se v rozsahu odborné způsobilosti uvádí jedna z možností
- do 1 kV střídavého napětí nebo 1,5 kV stejnosměrného napětí
- bez omezení napětí,
a jedna z možností
- zařízení v objektech bez nebezpečí výbuchu nebo
- zařízení v objektech s nebezpečím výbuchu.
2) Vymezení rozsahu odborné způsobilosti se uvádí u osob znalých, u kterých odpovědná osoba stanovila profesní kvalifikaci za dostatečnou pro daný rozsah činností nebo v případě, že předseda zkušební komise rozsah odborné způsobilosti omezil.
Předseda zkušební komise:
Jméno, popřípadě jména a příjmení: .................................................
Je-li předsedou zkušební komise revizní technik, uvede se rovněž číslo osvědčení revizního technika:
.........................
Podpis: ................................
Právnická nebo podnikající fyzická osoba, která zkoušenou osobu ke zkoušce odborné způsobilosti vyslala:
Název: ................................ IČO: ............................
Odpovědná osoba: ...................... Podpis: .........................
------------------------------------------------------------------