Příloha č. 4
Vzor
Zpráva o kontrole kotle a rozvodu tepelné energie
(podle § 3 odst. 2 a 3 vyhlášky č. 194/2013 Sb., o kontrole kotlů a rozvodů tepelné energie)
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Jedná se o první kontrolu provedenou podle této vyhlášky nebo první | +-+ +-+ |
| kontrolu po uvedení kotle a rozvodu tepelné energie do provozu | | | Ano | | Ne |
| | +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| V případě, že se nejedná o kontrolu provedenou podle této vyhlášky nebo | +-+ +-+ |
| první kontrolu po uvedení kotle a rozvodu tepelné energie do provozu bylo | | | Ano | | Ne |
| využito ustanovení § 3 odst. 3 vyhlášky | +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
Část A - Identifikační údaje o kotli, kotelně a rozvodech tepelné energie
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Způsob dodávky tepla z kotelny | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| adresa kotelny (místo, ulice, popisné číslo, evidenční číslo, bylo-li | |
| přiděleno, PSČ) | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| adresa zásobovaných budov, počet zásobovaných budov (místo, ulice, | |
| popisné číslo, evidenční číslo, bylo-li přiděleno, PSČ) | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Držitel licence na výrobu tepelné energie provozující kotel/kotelnu: | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| číslo licence na výrobu tepelné energie | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| adresa provozovatele (místo, ulice, popisné číslo, evidenční číslo, bylo-li | |
| přiděleno, PSČ) | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| IČO, pokud bylo přiděleno | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Tel./e-mail | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| datum uvedení kotelny do provozu | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| datum provedení změny nebo rekonstrukce kotelny | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Držitel licence na rozvod tepelné energie provozující rozvod teplené | |
| energie: | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| číslo licence na rozvod tepelné energie | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Adresa (místo, ulice, popisné číslo, evidenční číslo, bylo-li přiděleno, | |
| PSČ) | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| IČO, pokud bylo přiděleno | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Tel./e-mail | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| datum uvedení rozvodu tepelné energie do provozu | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
| datum provedení změny rozvodu tepelné energie | |
+-----------------------------------------------------------------------------+------------------+
Poznámka: V případě, že je na kotelnu napojeno rozvodů tepelné energie, uvede se tabulka pro každý
rozvod tepelné energie z této kotelny.
Část B - Podrobný popis kotle, kotelny a rozvodů tepelné energie
I. Podrobný popis kotelny a kotle
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| celkový instalovaný výkon kotelny | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| typ regulace kotelny | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| kotelna je trvale monitorována | +-+ +-+ |
| | | | Ano | | Ne |
| | +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| jakým způsobem | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| počet kotlů v kotelně | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| označení kotlů v kotelně (identifikace pro kontrolu) | K_l....K_xy |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| počet rozvodů tepelných rozvodů napojených na kotelnu | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| označení rozvodů tepelných rozvodů napojených na kotelnu | TR_1....TR_xy |
| (identifikace pro kontrolu) | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| Označení kotle | K_l....K_xy |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| Popis kotle | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| výkon kotle | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| typ kotle podle druhu paliva | +-+ |
| | | | na tuhá paliva - připojte jaká |
| | +-+ .............................. |
| | +-+ |
| | | | na kapalná paliva - připojte jaká |
| | +-+ .............................. |
| | +-+ |
| | | | na plynná paliva - připojte jaká |
| | +-+ .............................. |
| | +-+ |
| | | | na směs paliv - připojte jaká |
| | +-+ .............................. |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| výrobce kotle | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| Regulace kotle | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| kotel regulován | +-+ +-+ |
| | | | Ano | | Ne |
| | +-+ +-+ |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| způsob regulace | +-+ |
| | | | teplota topné vody |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | venkovní teplota |
| | +-+ |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| Ostatní části kotle | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| typ hořáku | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| výrobce hořáku | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| rozsah výkonu hořáku | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| Ostatní informace o kotli | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| emisní třída kotle na pevná paliva | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| další informace | |
+--------------------------------------------------------+---------------------------------------+
Poznámka: V případě, že je v kotelně více kotlů, uvede se tabulka pro každý kotel.
II. Podrobný popis rozvodu tepelné energie
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| Označení rozvodu tepelné energie | TR_l....TR_xy |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| Typ rozvodu tepelné energie | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| způsobu vytápění a přípravy TY | +-+ |
| | | | dvoutrubkový |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | čtyřtrubkový |
| | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| umístění tepelného rozvodu | +-+ |
| | | | nadzemní |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | podzemní |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | pozemní |
| | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| teplonosná látka | +-+ |
| | | | parní |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | vodní |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | kombinované |
| | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| Izolace rozvodu tepelné energie | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| způsob izolace | +-+ |
| | | | je izolován |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | není izolován |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | částečně izolován |
| | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| druh izolace | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
Část C - Hodnocení kotle a rozvodů tepelné energie
I. Dokumentace a doklady kotle a rozvodu tepelné energie
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| Typ dokumentace kotle a kotelny | K dispozici | Úplnost | Aktuálnost |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| projektová dokumentace kotle a kotelny | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| dokumentace uvedení kotle do provozu | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| provozní předpisy výrobce kotle | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| provozní deník kotle nebo kotelny | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| záznamy a doklady o měření spotřebované | +-+ | +-+ | +-+ |
| elektřiny, tepla nebo vody | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| záznamy o údržbě a servisu kotle a kotelny | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| záznamy o výměnách kotlů a jeho částí a o | +-+ | +-+ | +-+ |
| opravách a rekonstrukcích | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| zprávy z dřívějších kontrol kotle | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| revize spalinových cest | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| protokol měření emisí | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| doklady o kvalifikaci obsluhy kotle nebo kotelny | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| Typ dokumentace rozvodu tepelné energie | K dispozici | Úplnost | Aktuálnost |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| energetický audit a energetický posudek | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| projektová dokumentace rozvodu tepelné energie | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| dokumentace uvedení rozvodu tepelné energie do | +-+ | +-+ | +-+ |
| provozu | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| plán periodického preventivního ošetřování | +-+ | +-+ | +-+ |
| komponent rozvodu tepelné energie | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| záznamy o údržbě rozvodu tepelné energie | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| záznamy o výměnách rozvodu tepelné energie a jeho | +-+ | +-+ | +-+ |
| částí a o opravách a rekonstrukcích | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
| zprávy z dřívějších kontrol rozvodu tepelné | +-+ | +-+ | +-+ |
| energie | | | Ano | | | Ano | | | Ano |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | Ne | | | Ne | | | Ne |
| | +-+ | +-+ | +-+ |
+---------------------------------------------------+---------------+--------------+-------------+
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Hodnocení dokumentace a dokladů ke kotli a | +-+ |
| rozvodu tepelné energie | | | Vyhovuje |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Vyhovuje po provedení opatření |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Uvedení opatření: | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje: | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
II. Vizuální prohlídka a kontrola provozuschopnosti kotle a rozvodu tepelné energie
+------------------------------------------------------------------------------------+-----------+
| | Provedení |
| | kontroly |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| kotel | ANO | NE |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 1) vnější stav kotle včetně izolace | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 2) netěsnosti a úniky paliva nebo teplonosné látky | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 3) oplechování a netěstnosti spalinového traktu kotle | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 4) kouřovod a jeho napojení na komín | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 5) znečištění spalovací komory, hořáku a výhřevnosti ploch | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 6) funkčnost armatur a stav ostatních částí vyžadující pravidelnou údržbu | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 7) kvalita teplonosného média včetně čistoty oběhové vody | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 8) správnost údajů měřících přístrojů a správnost jejich kalibrace | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 9) ovládací prvky a systém regulace kotle, ochran a blokád | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 10) plnění funkcí kotle v provozu | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 11) schopnost funkce kotle v provozu při zajištění dostatečného odběru tepelné | | |
| energie | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 12) ověření maximálního a minimálního výkonu a automatický provoz při běžném | | |
| provozním výkonu kotle (kotle na plynná a kapalná paliva) | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| rozvod tepelné energie | ANO | NE |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 1) umístění hlavních komponent rozvodů tepelné energie včetně prvků regulace | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 2) tepelná izolace rozvodů tepelné energie (přístupných částí) | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 3) kvalita teplonosného média včetně čistoty oběhové vody v soustavě | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| údaje a záznamy o monitorovaném zařízení | ANO | NE |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 1) záznam časových údajů nastavených na regulátorech | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 2) stav teplotních čidel pro zónovou regulaci vytápění | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
| 3) zaznamenávání spotřeby energie (elektrické, tepelné nebo vody) nebo doby | | |
| provozu měřících zařízení | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+-----+-----+
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Způsob údržby kotle a rozvodů tepelné energie |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | Žádná |
| +-+ |
| +-+ |
| | | Pravidelná - ........ (x krát/měsíc/rok) |
| +-+ |
| +-+ |
| | | Podle požadavků provozovatele uvést jakých ........ |
| +-+ |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Hodnocení vizuální prohlídky a kontroly | +-+ |
| provozuschopnosti a údržby kotle, kotelny a | | | Vyhovuje |
| rozvodu tepelné energie | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Vyhovuje po provedení opatření |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Opatření | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Zjištěné nedostatky z kontroly | uvedeny v části fotodokumentace kontroly |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| zjištěný nedostatek č. 01 | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| zjištěný nedostatek č. yx | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
III. Hodnocení účinnosti kotle a účinnosti rozvodu tepelné energie
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| | jednotky | parametry |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| Účinnost kontrolovaného kotle | | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| a) zjištěná při kontrole | (%) | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| metoda zjištění účinnosti | - | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| b) uvedené výrobcem zdroje při instalaci | (%) | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| v dokumentaci (uvést jaké) | - | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| zjištěná od výrobce (uvést zdroj informace) | | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| Účinnost nového nejefektivnějšího kotle Na stejné palivo | (%) | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| uvést zdroj informace | - | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| Účinnost kotle podle vyhlášky o stanovení minimální | (%) | |
| účinnosti užití energie při výrobě elektřiny a tepelné | | |
| energie | | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
| Účinnost rozvodu tepelné energie | (%) | |
+-----------------------------------------------------------+-----------------+------------------+
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Celkové hodnocení účinnosti kotle a účinnosti | +-+ |
| rozvodu tepelné energie | | | Vyhovuje |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Vyhovuje po provedení opatření |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Opatření | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
IV. Doporučení ke zlepšení stávajícího stavu kotle a rozvodu tepelné energie
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| | Návrh a doporučení ke zlepšení | Komentář |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| Kotel/kotelna | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 1) doplnění nebo oprava izolace | +-+ +-+ | |
| | | | Ano | | Ne | |
| | +-+ +-+ | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 2) jiné doporučení | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| rozvody tepelné energie | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 1) doplnění nebo oprava regulace | +-+ +-+ | |
| | | | Ano | | Ne | |
| | +-+ +-+ | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 2) doplnění nebo oprava izolace | +-+ +-+ | |
| | | | Ano | | Ne | |
| | +-+ +-+ | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 3) jiné doporučení | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| Systém přípravy teplé vody | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| doporučení | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| Systém měření a regulace | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 1) doplnění nebo oprava měření | +-+ +-+ | |
| | | | Ano | | Ne | |
| | +-+ +-+ | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 2) doplnění nebo oprava regulace | +-+ +-+ | |
| | | | Ano | | Ne | |
| | +-+ +-+ | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
| 3) jiné doporučení | | |
+---------------------------------------------------+---------------------------------+----------+
V. Celkové stanovisko osoby pověřené držitelem licence na výrobu nebo rozvod tepelné energie
+----------------------------------------------------------------------------------+-------------+
| Jedná se o první kontrolu provedenou podle této vyhlášky nebo první kontrolu po | +-+ |
| uvedení kotle a rozvodu tepelné energie do provozu | | | Ano |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Ne |
| | +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------------+-------------+
| V případě, že se nejedná o kontrolu provedenou podle této vyhlášky nebo první | +-+ |
| kontrolu po uvedení kotle a rozvodu tepelné energie do provozu bylo využito | | | Ano |
| ustanovení § 3 odst. 3 vyhlášky | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Ne |
| | +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------------+-------------+
a) dílčí hodnocení kontroly kotle a rozvodu tepelné energie
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Hodnocení dokumentace a dokladů ke kotli a | +-+ |
| rozvodu tepelné energie | | | Vyhovuje |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Vizuální prohlídka a prohlídka provozuschopnosti | +-+ |
| a údržby kotle a rozvodu tepelné energie | | | Vyhovuje |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Hodnocení zařízeních kotle a rozvodu tepelné | +-+ |
| energie | | | Vyhovuje |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Určení zařízení systémů, které nevyhovují | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Hodnocení účinnosti kotle a účinnosti rozvodu | +-+ |
| tepelné energie | | | Vyhovuje |
| | +-+ |
| | +-+ |
| | | | Nevyhovuje |
| | +-+ |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Důvody proč nevyhovuje | |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------+
b) celkové výsledné hodnocení kontroly kotle a rozvodu tepelné energie
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | Monitoring systému |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
| +-+ | +-+ | +-+ |
| | | Vyhovuje | | | Ano | | | Ne |
| +-+ | +-+ | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
| +-+ | +-+ | +-+ |
| | | Vyhovuje - po provedení opatření | | | Ano | | | Ne |
| +-+ | +-+ | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
| Opatření | | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
| +-+ | +-+ | +-+ |
| | | Nevyhovuje | | | Ano | | | Ne |
| +-+ | +-+ | +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
| Důvody | | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+-----------+
Část D - Údaje o osobě, která provedla kontrolu
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Osoba provádějící kontrolu |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Adresa bydliště | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Zaměstnavatel | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Pracovní zařazení | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Pověření ke kontrole od držitele licence na výrobu a rozvod | |
| tepelné energie | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Kvalifikace k provedení kontroly | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Podpis osoby | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
Část E - Datum kontroly
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
| Datum kontroly | |
+--------------------------------------------------------------+---------------------------------+
Část F - Ostatní údaje související s kontrolou
I. Fotodokumentace provedená při kontrole kotle a rozvodu tepelné energie
+-------------------------------------------+------------------------------+---------------------+
| Část kontroly | Požadavek na fotodokumentaci | Komentář a popis |
| | | fotodokumentace |
+-------------------------------------------+------------------------------+---------------------+
| Podrobná identifikace kotle a rozvodu | Fotografie kotle a rozvodu | |
| tepelné energie | tepelné energie | |
+-------------------------------------------+------------------------------+---------------------+
| Vizuální prohlídka a prohlídka funkčnosti | Fotografie jednotlivých | |
| kotle a rozvodu tepelné energie | zjištěných nedostatků | |
+-------------------------------------------+ +---------------------+
| zjištěný nedostatek č. 01 | | |
+-------------------------------------------+ +---------------------+
| zjištěný nedostatek č. yx | | |
+-------------------------------------------+------------------------------+---------------------+
II. Údaje a informace o měření účinnosti kotle (naměření hodnoty, osoba provádějící měření a
termín provedené měření)
------------------------------------------------------------------