Příloha č. 5
Náležitosti prohlášení o shodě pro stanovené výrobky
Já, podepsaný .....................................................
(jméno, příjmení a adresa)
tímto potvrzuji, že níže uvedený výrobek
1. Kategorie ......................................................
2. Výrobní značka .................................................
3. Typ ............................................................
4. Výrobní číslo výrobku ..........................................
5. Rok výroby .....................................................
bylo vyrobeno ve shodě s přezkoušeným vzorkem.
6. Zvláštní ustanovení 1)
................................................................
7. Název autorizované osoby, která provedla přezkoušení vzorku ....
................................................................
8. Datum a číslo rozhodnutí o vystavení certifikátu ...............
V .................... ............... ....................
(Datum) (Podpis)
------------------------------------------------------------------
1) Například u rýpadel, nakladačů, rýpadel-nakladačů a dozerů uveďte hodnotu čistého instalovaného výkonu a příslušné otáčky.
------------------------------------------------------------------