Příloha č. III
Úřad pro vynálezy a objevy, 113 46 Praha 1, Václavské nám. 19
+-----------------+-------------------+--------------------------+
| | Vyplní Úřad | |
| +-------------------+ |
| KOLKY | Datum podání |
| | |
| | Podací číslo |
| | |
+-----------------+-------------+---------------------------+----+
| referent | číslo jednací 0 - | |
| expertizy | kontrolní znak | |
| | | |
+-------------------------------+---------------------------+----+
| kód referenta | číslo ochranné známky |
| | |
| | |
+-------------------------------+--------------------------------+
ŽÁDOST O PŘEVOD PRÁVA K OCHRANNÉ ZNÁMCE
+-+--------------------------------------------------------------+
| | Majitel(é) (IČO, název nebo jméno a příjmení) |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|1| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|2| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | Sídlo nebo bydliště +--+--+
| | (místo, ulice, číslo, PSČ - stát v USA, kód země) | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|1| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | +--+--+
| | | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|2| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | Nabyvatel(é) (IČO, název nebo jméno a příjmení) |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|3| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|4| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | Sídlo nebo bydliště +--+--+
| | (místo, ulice, číslo, PSČ - stát v USA, kód země) | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|3| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | +--+--+
| | | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|4| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | Zástupce majitele (jméno, příjmení, místo, ulice, číslo, PSČ)|
| | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|5| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | Zástupce nabyvatele (jméno, příjmení, místo, |
| | ulice, číslo, PSČ) |
| | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|6| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
+--------------------------------+-------------------------------+
| Znění, vyobrazení nebo plošné | Převod práva se žádá |
| zobrazení ochranné známky | *) pro celý seznam výrobků |
| | nebo služeb |
| | *) pro tyto výrobky nebo |
| | služby |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------+ |
| *) ochranná známka slovní, | |
| obrazová, kombinovaná, | |
| prostorová | |
+--------------------------------+ |
| *) provedení: černobílé | |
| barevné | |
| | |
+--------------------------------+-------------------------------+
| spisová značka | razítko a podpis nabyvatele(ů)|
| nabyvatele | |
| | |
+--------------------------------+ |
| referent | |
| nabyvatele | |
| | |
+--------------------------------+ |
| telefon | |
| | |
| | |
+--------------------------------+-------------------------------+
| Přílohy: |
| |
| 1. Původní osvědčení o zápisu ochranné známky nebo jeho |
| druhopis |
| |
| 2. Úředně ověřený doklad o názvu a sídle nebo jménu, příjmení |
| a bydlišti nabyvatele práva k ochranné známce a o předmětu |
| jeho činnosti |
| |
| 3. Úředně ověřená smlouva o převodu práva k ochranné známce |
| nebo úředně ověřený doklad o přechodu práva k ochranné |
| známce podle jiných právních předpisů |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------+
*) Nehodící se škrtněte.
******************************************************************