Příloha č. I
Úřad pro vynálezy a objevy, 113 46 Praha 1, Václavské nám. 19
+-----------------+-------------------+--------------------------+
| | Vyplní Úřad | |
| +-------------------+ |
| KOLKY | Datum podání |
| | |
| | Podací číslo |
| | |
+-----------------+-----------+---+------------------------------+
| číslo jednací 0 - | | Čas podání |
| kontrolní znak | | |
+-----------------------------+---+------------------------------+
| referent | Mezinárodní priorita |
| expertizy | |
+---------------------------------+ |
| kód referenta | |
| | |
+---------------------------------+------------------------------+
PŘIHLÁŠKA OCHRANNÉ ZNÁMKY
+-+--------------------------------------------------------------+
| | Přihlašovatel(é) (IČO, název nebo jméno a příjmení) |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|1| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|2| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|3| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|4| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | |
+-+--+--+--+--+--+--+ |
|5| | | | | | | |
+-+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------+
| | Sídlo nebo bydliště +--+--+
| | (místo, ulice, číslo, PSČ - stát v USA, kód země) | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|1| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | +--+--+
| | | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|2| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | +--+--+
| | | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|3| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | +--+--+
| | | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|4| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | +--+--+
| | | | |
+-+ +--+--+--+--+--+
|5| | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
| | Zástupce (jméno, příjmení, místo, ulice, číslo, PSČ) |
| | +--+--+--+--+--+
| | | | | | | |
+-+-----------------------------------------------+--+--+--+--+--+
+--------------------------------+-------------------------------+
| Znění, vyobrazení nebo plošné | Ochranná známka se přihlašuje |
| zobrazení ochranné známky | pro tyto výrobky nebo služby |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------+-------------------------------+
| *) ochranná známka slovní, | třída(y) |
| obrazová, kombinovaná, | |
| prostorová | |
+--------------------------------+ |
| *) provedení: černobílé | |
| barevné | |
| | |
+--------------------------------+-------------------------------+
| spisová značka | razítko a podpis(y) |
| přihlašovatele | přihlašovatele(ů) |
| | |
+--------------------------------+ |
| referent | |
| přihlašovatele | |
| | |
+--------------------------------+ |
| telefon | |
| | |
| | |
+--------------------------------+-------------------------------+
| Přílohy: |
| |
| 1. Doklad o názvu, jménu a příjmení, sídlu nebo bydlišti |
| přihlašovatele ochranné známky a o předmětu jeho činnosti |
| |
| 2. Smlouva o přihlášce a užívání kolektivní ochranné známky |
| (přihlašuje-li se kolektivní ochranná známka) |
| |
| 3. 2 fotografie a 10 fotokopií ochranné známky nebo její |
| tiskový štoček a 10 otisků štočků o stranách min. 15 mm, |
| max. 60 mm |
| |
| 4. 6 čitelných kopií seznamu výrobků a služeb, pokud tento |
| seznam obsahuje více než 10 údajů |
| |
| 5. Plná moc, je-li přihlašovatel zastoupen |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------+
Fotografie a fotokopie ani štoček a jeho otisky se nepřikládají k přihlášce slovní ochranné známky, která nemá zvláštní grafickou úpravu.
*) Nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------