Dotazník k žádosti o udělení státního občanství
I.
1. Žadatel (žadatelka)
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Žádal již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
Bydliště
Další kontaktní údaje (telefon, email)
Vzdělání
Rodinný stav
Kdy a kde uzavřel(a) manželství, popřípadě kdy a kde bylo manželství rozvedeno
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
Finanční prostředky, ze kterých jsou v České republice zajišťovány žadatelovy životní potřeby a náklady
Čerpání dávek státní sociální podpory a dávek v hmotné nouzi
Disponuje žadatel příjmy ze zahraničí; případně jakými
Spolková, případně jiná zájmová činnost žadatele v České republice
2. Manžel (manželka)
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Bydliště
Vzdělání
Státní občanství
Měsíční příjem
3. Děti
Jméno a příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Bydliště
Státní občanství
Vykonává žadatel (žadatelka) vůči dítěti rodičovskou odpovědnost, nebo je výkon jeho rodičovské odpovědnosti omezen, pozastaven, anebo je jejího výkonu zbaven
4. Dosavadní státní občanství žadatele (žadatelky)
Jak žadatel(ka) nabyl(a), popřípadě pozbyl(a) dosavadní státní občanství a jak je prokazuje
Dosavadní státní občanství
5. Pobyt na území České republiky
Od kdy se zdržuje na území České republiky
Od kdy má povolen trvalý pobyt na území České republiky
Pobyt před vstupem na území České republiky
Průkaz k pobytu na území České republiky
Cestovní doklad
II.
Rodiče žadatele (žadatelky)
Jméno a příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Státní občanství
Bydliště
Pobyt na území České republiky
Žádali již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
Dne ...............
............................. ...........................
podpis oprávněné úřední osoby podpis žadatele (žadatelky)
otisk úředního razítka