Příloha č. 1
+----------------------------------------------------------------------------------+
| Přihláška do výběrového řízení na místo rezidenta |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| Název zařízení s rezidenčním místem |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| Název oboru |
| +-------------------------------------+ |
| Jméno, popřípadě jména, příjmení a titul | | |
| +-------------------------------------+ |
| +------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------+ |
| Datum narození |
| +--------------------------------------------------------+ +-------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------------------+ +-------------------+ |
| Dřívější příjmení liší-li se od stávajícího Státní příslušnost |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| | | | | |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| Adresa místa trvalého pobytu/adresa místa pobytu u cizinců PSČ |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| | | | | |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| e-mail Telefon |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| | | | | |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| Kontaktní adresa PSČ |
| |
| Identifikační údaje o vyhlašovateli |
| |
| +--------------------------------------------+ |
| Název vyhlašovatele | | |
| +--------------------------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| | | | | |
| +----------------------------------------------------------+ +----------------+ |
| Sídlo vyhlašovatele PSČ |
| |
| Seznam příloh |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| POUČENÍ |
| |
| Beru na vědomí, že tyto osobní údaje jsou vyžadovány dle § 21b odst. 3 zákona |
| č. 95/2004 Sb., ve znění zákona č. 189/2008 Sb. nebo podle § 60b odst. 3 zákona |
| č. 96/2004 Sb., ve znění zákona č. 189/2008 Sb., a že budou zpracovávány |
| výhradně pro naplnění tohoto zákona. |
| |
| +-----------------------------------+ +---------------------+ +----------------+ |
| | | | | | | |
| +-----------------------------------+ +---------------------+ +----------------+ |
| Místo Datum Podpis |
+----------------------------------------------------------------------------------+
1
------------------------------------------------------------------