Vzorec C/2.
Odborová organisace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------------------
Poukaz na mimořádnou podporu v nezaměstnanosti.
Běžné číslo . . . . . členská třída . . . . řádný čl. příspěvek Kč . . . hl. čl. č. . . . .
Příjmení a jméno člena . . . . . jeho bydliště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Politický okres . . . . . . . místní skupina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Délka uznaného členství . . . roků . . . . . měsíců . . . . . . . týdnů . . . . . . . . . . . .
+-------------------------------------------------------------------------------------+---------+-----------------+
| | Denně | Týdně (měsíčně) |
| Podpora činí: +----+----+---------+-------+
| | Kč | h | Kč | h |
| +----+----+---------+-------+
| Z prostředků organisace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+----+----+---------+-------+
| Státní příplatek (násobek ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+----+----+---------+-------+
| Úhrn . . . . . . . | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+----+----+---------+-------+
| Z organisační podpory se sráží mimořádný členský příspěvek *) . . . . . . . . . . . | | | | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+----+----+---------+-------+
Důvody, pro které byl přiznán vyšší státní příplatek (pečuje o manželku, dítky, rodiče)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Člen vyčerpal podporu řádnou se státním příplatkem po . . . . . dnů/týdnů-měsíců
v posledním podpůrném období od . . . . do . . . . .. Člen z celkového nároku . . . dnů
na mimořádnou podporu se státním příplatkem v témže období ji pobíral již
od . . . . . . . . . do . . . . . . . po . . . . . . dnů
a zbývá mu tudíž nárok na mimořádnou podporu se státním příplatkem za dobu . . . dnů
Sedmidenní čekací lhůta prošla v době od . . . . . . do . . . . . . Podpůrné
období začalo dnem . . . . . 193 . . . . a končí dnem . . . . . 193 . . . ..
Předchozí podpůrný případ členův byl vyúčtován ministerstvu sociální péče podáním
předloženým dne . . . . . . . . .
Poukázáno usnesením ze dne . . . . .
Razítko ústředí. Podpis funkcionáře.
Potvrzení na vyplacenou podporu:
+-------+-----------+--------+--------------+------------+----------+---------------+-------------+----------+-----------+
| Běž. | Výplata | Počet | Organisační | Státní | Celkem | Sražen | Čistá | Číslo | Podpis |
| pol. | za dobu | dnů | podpora | příplatek | | mimořádný | výplata *) | výplatní | příjemce |
| | | | | | | příspěvek *) | | listiny | a datum |
| +-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+ | výplaty |
| | od | do | | Kč | h | Kč | h | Kč | h | Kč | h | Kč | h | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 8 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 9 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 10 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 11 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 12 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 13 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 14 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| 15 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----+-----+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
| Úhrnem . . . | | | | | | | | | | | | | |
+-------------------+--------+------+-------+-----+------+-----+----+--------+------+-------+-----+----------+-----------+
*) Zůstane nevyplněno u organisací, jimž nebylo povoleno vybírati mimořádné členské příspěvky.