Životní pojistky.
+-------+--------------------+----------+------------------+--------------------------------+
| | | | Pojistka zní na | Rok, |
| | | +---------+--------+------------------+-------------+
| Čís. | Pojišťovna, která | Čís. | kapitál | roční | | kterým |
| běžné | vydala pojistku 1) | pojistky | | důchod | kterého pojistka | počíná |
| | | +---------+--------+ byla vydána | pojišťovací |
| | | | v korunách | | doba |
+-------+--------------------+----------+---------+--------+------------------+-------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+-------+--------------------+----------+---------+--------+------------------+-------------+
+----------------------+----------------------------+-------------------------------+----------+
| Hodnota 2) pojištění | Jméno a adresa plátce | První prémie v pojišťovací | |
| ke dni 28. února | premií nebo depositáře, 3) | listině kvitovaná (jedná-li | Poznámka |
| 1919 | který má pojistku | se o pojištění u cizozemských | |
| | v uschování | ústavů) | |
+----------------------+----------------------------+-------------------------------+----------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+----------------------+----------------------------+-------------------------------+----------+
1) Pro cizozemské pojišťovny budiž použito zvláštního souhrnného seznamu. Zní-li pojistka cizozemských pojišťoven na cizí měnu, budiž to výslovně uvedeno.
2) Tuto rubriku nevyplní přihlašující.
3) Vyplňuje-li seznam depositář sám, budiž v této rubrice udáno jméno a adresa osoby, která dle pojistky jest považována za plátce premií.
Prohlašuji na své vědomí a svědomí, že tento seznam jest správný a jsem ochoten to stvrditi přísahou.
V ...................., dne ..... května 1919. ..............................................
Vlastnoruční podpis přiznavatelův.