Vzorec A.
Země: ................... Berní okres: ...................
Politický okres: ........ Obec: ..........................
Seznam
životních pojistek.
Jméno a povolání majitele 1) životní pojistky: ............
...........................................................
plátce premií.
jako --------------
depositář.
Bydliště: ..................................................
Státní příslušenství: ......................................
------------------------------------------------------------------
3) Majitelé pouhého depositního listu (§ 3., odst. 3. nařízení vyplní seznam jen v rubrikách, jež dle obsahu depositního listu mohou zodpověděti.